黄平从“肝病四纲”辨治亚急性甲状腺炎经验

黄 琛 周 璐 黄 平

亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎），又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，是一种以甲状腺区肿痛为主要临床表现的自限性甲状腺炎[1]。现代医学认为该病的发生与感染病毒有关，因此治疗以使用非甾体抗炎药或激素为主，但长期使用西药治疗不良反应多，存在撤药难，病情易反复等问题。黄平教授系浙江中医药大学教授、博士生导师，浙江省第七批名老中医，全国第三批优秀中医临床人才获得者，国医大师葛琳仪学术经验继承人，从事中西医结合治疗内分泌相关临床及科研工作30 余年，积累了丰富的亚甲炎诊治经验。临证时善从肝着手论治并提出“肝病四纲”法治疗该病，笔者跟随学习多年，现将其辨治经验总结如下。

1 亚甲炎中医病因病机

亚甲炎归属中医“瘿病”“痛瘿”“瘿痈”“瘿毒”等范畴[2]。中医认为，瘿病的产生多由喜怒不节、忧思过度导致气机失调，气血不和，血气凝滞于颈前所致[3]，正如《诸病源候论》所言：“瘿者，由忧恚气结所生……搏颈下而成之。”而肝为罢极之本，主疏泄，调畅气机；肝郁不舒，则气机阻滞，致全身气血津液运行失常，即丹溪所言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。基于此，黄老师认为亚甲炎当责之于肝，其发生多因情志失调或素体肝火偏盛，郁怒伤肝，木失条达而致气机失调，血行不畅，郁而化火化热，加之外感风热之邪，血热互结，搏于颈前，出现发热口渴、颈前疼痛肿大等症状。而邪热炽盛，易耗伤气阴，故见手抖、心慌、多汗、不寐等表现，甚者阴损及阳，而致神疲乏力、恶风、嗜睡等征象。

2 从“肝病四纲”辨治亚甲炎

针对亚甲炎的病因病机，黄老师提出从“肝病四纲”辨治该病，即根据亚甲炎患者的不同症状及发展阶段，从肝风、肝气、肝火、肝虚四个方面进行辨证论治，以平肝、疏肝、清肝、补肝四法调治该病。

“肝病四纲”的理论渊源最早可追溯至《黄帝内经》，“诸风掉眩，皆属于肝”首次指出肝风病机，其后医家多有阐释。至清代，叶天士将肝病证治分为肝郁、肝火、肝风三门，并认为三者同源，丰富了肝病辨治方法，随后同时代医家王旭高、林佩琴受其影响，明确提出“肝气、肝风、肝火，三者同出异名”，并以肝气肝风肝火三个病机环节为辨证纲要施以证治，逐渐形成了肝病三纲学说理论[4]。黄老师在多年临证实践下发现，肝虚病机在肝病辨治中也是不可缺少的一环，故而提出“肝病四纲”辨治，并广泛运用于瘿病治疗。

2.1 肝风证治 亚甲炎多由外感引发，外感风热之邪盛，可见发热恶寒、头痛乏力之症，故该病初期应尽早使用适量疏风、搜风类药物，如薄荷、防风、荆芥、蔓荆子、僵蚕等入络搜风、清利头目。而“诸风掉眩皆属于肝”，黄老师认为，外风易引动内风，肝风偏盛，肝阳上亢，临证则易出现心慌、手抖、多汗、夜寐不安等风动症状，故以平肝法治之，多用钩藤、桑叶、白蒺藜、龙骨、牡蛎、珍珠母、石决明等熄风和阳、平肝潜阳。

2.2 肝气证治 肝气不舒，肝失疏泄而致气机失调、气血失和是亚甲炎发生的核心病机。黄老师认为，疏肝法需贯穿该病治疗全程，且其对亚甲炎的预后转归起着极为关键的作用。临证常以丹栀逍遥丸或四逆散加减化裁为主方，疏理肝气，调畅气机，同时兼顾柔肝、缓肝之法，药用柴胡、郁金、香附、生麦芽、青皮、木香、八月札、川楝子等。

2.3 肝火证治 肝火燔灼，血热互结是亚甲炎极期的表现。一方面患者感受风热之邪，入里易化火化热，热毒循经上攻，结于颈前；另一方面“内风多从火出，气有余则为火”，肝火上炎，煎灼津液，气血凝滞于颈前，故见发热、颈前部疼痛，甚者痛不可触、甲状腺肿大等症状。黄老师对于此类患者，常治以清肝法，药用黄芩、栀子、连翘、夏枯草、蒲公英、大青叶、川楝子等清泻肝经郁热，同时亦可辨证加入丹皮、赤芍、丹参等入血分之品清肝凉血活血通络，使得血气得以流通。

2.4 肝虚证治 亚甲炎患者病久则由实致虚，病程后期可见盗汗、心慌、乏力、不寐等肝阴不足之症，阴损及阳，阴阳俱虚，部分患者可见神疲乏力、畏寒肢冷、腹泻等阳虚症状。黄老师认为肝阴不足、肝血亏虚是亚甲炎患者病情迁延及反复的原因之一，对于处于疾病后期的患者，治疗上要紧紧抓住“肝体阴而用阳”的生理特性，运用补肝法以养肝血，调肝阴，正如《临证指南医案·肝风》所言：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”常用当归、生地、川芎、玄参、白芍、枸杞子、女贞子、地骨皮等调补肝阴，滋补肝血。见阳虚者，则根据“虚则补其母”，通过温补肾阳达到补肝的目的，可辨证加用肉桂、附子、巴戟天、仙灵脾等。

3 病案举隅

徐某，女，49 岁，2019 年8 月8 日（立秋）初诊。主诉：颈部疼痛伴发热2 周。患者2 周前无明显诱因下出现颈部疼痛伴发热，体温最高达38℃左右，至当地医院就诊，查“血沉（ESR）65mm/1h，促甲状腺激素（TSH）0.26mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）6.09pmol/L，游离甲状腺素（FT4）20.45pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO）>1026IU/mL，抗甲状腺球蛋 白 抗 体（TGAb）6.9IU/mL，C-反 应 蛋 白（CRP）12.1mg/L，血常规未见明显异常”，甲状腺B 超示“甲状腺低回声改变，亚甲炎考虑”。刻下见发热，左侧颈部疼痛明显，吞咽时加重，咽干，无咳嗽咳痰，无心慌手抖，胃纳一般，二便正常，寐可，舌淡红苔薄黄，脉弦数。查体：T 37.5℃，甲状腺Ⅰ度肿大，左侧颈前区压痛明显。西医诊断：亚急性甲状腺炎，中医诊断：瘿病，辨证属肝郁化火证。治以疏肝理气，清泻肝火。拟方：柴胡12g，黄芩6g，姜半夏9g，党参12g，生姜5g，生甘草6g，大枣10g，蒲公英15g，赤芍12g，丹皮10g，连翘12g，金银花、白蒺藜各10g，忍冬藤15g，桔梗9g，木蝴蝶6g，玄参、浙贝母各12g，生牡蛎（先煎）15g，7 剂，1 天1 剂，水煎早晚分服。2019 年8 月15日二诊：热退，颈部疼痛较前减轻，夜寐欠佳，无口干，纳可，二便无殊，舌淡红苔薄白，脉弦细。原方减丹皮、连翘、金银花、忍冬藤、桔梗、木蝴蝶，加厚朴、八月札各10g，远志15g，珍珠母（先煎）25g，14 剂，煎服法同前。2019 年8 月30 日三诊：诸症皆缓，一般情况可，舌淡红苔薄白，脉弦细。前方减厚朴、珍珠母，加川芎10g，炒白芍12g，当归10g，14 剂，煎服法同前。随访患者复查TSH、FT3、FT4、ESR、CRP 均恢复正常。

按：本例患者以颈部疼痛、发热为主要症状就诊，病程日久，正处亚甲炎极期，郁热已久，肝火炽盛，血热搏结于颈前，故黄老师以肝气、肝火立法，拟小柴胡汤化裁施治，疏肝理气，清泻肝火。正如刘渡舟所言该方“对木郁则能达之，火郁而能发之”[5]；同时佐以蒲公英、金银花、连翘、浙贝、忍冬藤加强清肝之力；赤芍、丹皮、玄参走血分，清热凉血活络，使得气血得以流通；桔梗、木蝴蝶利咽；白蒺藜平肝疏肝，牡蛎平肝潜阳，此二者兼顾肝风；此外，方中浙贝、玄参、牡蛎同用，含消瘰丸之意，取其清热散结之功，以消颈前肿大。二诊患者疼痛减轻，然夜寐欠安，提示肝火渐消，肝风稍起，故减少清热之药，加厚朴、八月札调畅气机；加珍珠母、远志，平肝潜阳、宁心安神。三诊患者诸症皆缓，病情稳定，加养阴之品，调补肝阴，巩固疗效。