精囊镜手术联合八正散加减方治疗顽固性血精疗效观察

程昭宝 许晓波 魏海彬 杨克冰

血精是泌尿男科临床常见症状之一，青年及中老年均可发生，常见于40 岁以下青壮年，具有自发性、短暂性及自愈性的特点[1]，部分患者反复发作，经久不愈发展成顽固性血精[2]。精囊镜手术是一种诊治血精症行之有效且并发症较少的方法，但是术后管腔也会再次堵塞进而再次复发[3]。中医对血精认识较早，辨证论治常能取得较满意的疗效[1]。笔者采用精囊镜手术联合八正散加减方治疗湿热下注型顽固型血精患者40 例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016 年1 月—2020 年6 月浙江省人民医院泌尿外科收治的顽固性血精患者80例，所有患者主诉均为精液呈鲜红色或暗红色，少数患者可伴血块；且已药物保守治疗至少4 周以上；尿常规均无明显异常。按照随机原则，采用数字随机表法随机分为观察组和对照组，各40 例。本研究通过浙江省人民医院医学伦理委员会审核（审批号：2021QT23），符合《赫尔辛基宣言》伦理原则，所有参与研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《射精管梗阻与精道内镜技术专家共识》[4]中有关顽固性血精诊断标准。中医辨证参照《实用中医男科学》[5]血精的湿热下注证辨证标准：精液带血伴尿频尿急和排尿不畅，会阴、腰骶胀痛，口苦咽干，舌质红苔黄腻，脉弦滑。

1.3 纳入、排除标准 纳入标准：（1）符合西医诊断标准；（2）符合中医辨证标准；（3）年龄20～50 岁；（4）病程大于3 个月。排除标准[2，6]：（1）泌尿生殖道解剖结构异常、结核和肿瘤；（2）全身性疾病如恶性淋巴瘤、白血病、高血压及出血性素质并发血精者；（3）射精管梗阻、精囊管扩张、精囊囊肿及前列腺小囊肿引起的血精；（4）后尿道腺瘤、增殖性尿道炎、后尿道黏膜异位前列腺组织等引发的血精；（5）合并肝硬化门脉高压、血友病者；（6）正在服用阿司匹林、华法林及抗栓溶栓药物者；（7）有治疗药物成分过敏史者。

1.4 治疗方法[3，7-8]两组患者均在全身麻醉下由同一组手术医师实施完成精囊镜手术治疗。精囊镜手术操作方法：患者在全麻下取截石位，用Storz F4.5/6.5 或F6.0/7.5 输尿管硬镜轻柔经尿道外口经尿道进入膀胱观察膀胱内的情况及输尿管开口位置，再向外退镜至精阜。直视下将F3 硬膜外导管插入前列腺小囊内，在导管引导下将镜体置入前列腺小囊。仔细观察小囊内部，检查有无结石和陈旧性血块等异常情况，冲净后退镜至小囊开口处，在其外侧5 点和7 点位置依次寻找两侧射精管开口。找到一侧射精管开口后插入硬膜外导管，在其引导下将输尿管镜置入射精管和精囊。探查精囊腔内有无结石、陈旧性血块、新生物、异常分隔或其他病变。精囊内陈旧性血块冲洗干净后，发现有结石者直接用套石篮取出；有可疑病变者行组织活检；炎症者行精囊内抗生素低压冲洗；射精管囊肿者以硬膜外导管直接穿破囊肿，再以镜体扩张创口，达到去顶减压效果。同法处理另一侧精囊。手术完毕后常规留置16F 气囊导尿管3～5 天，保持引流通畅。两组患者术后均常规左氧氟沙星片（规格：0.5g/片，批号BW074G1，第一三共制药）每次0.5g，1 天1 次，抗感染治疗3～5 天，防止尿液返流而导致生殖系感染。术后2 周左右嘱患者主动排精，鼓励患者术后早期恢复适度的性生活。观察组患者术后加服八正散加减方：车前子（包煎）、瞿麦、萹蓄、滑石（包煎）各9g，山栀子、甘草、木通各6g，大黄3g，琥珀粉（冲）5g；由浙江省人民医院中药房代煎，每袋200mL，每次1 袋，每天早晚各服1 次，共2 周。

1.5 观察指标 观察两组患者临床症状改善情况、术后并发症、复发率及药物不良反应。

1.6 疗效标准[9]随访6～12 个月评估临床疗效。治愈：临床症状、肉眼血精消失，精液常规镜检红细胞、白细胞阴性；未愈：肉眼血精未消失或精液常规红细胞、白细胞阳性，较术前无明显改善；复发：治愈后复查发现肉眼血精或精液常规红细胞、白细胞阳性。

1.7 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组顽固性血精患者一般情况比较 观察组40 例，年龄29～54（38.00±4.53）岁；病程3～30（11.22±3.42）个月；未婚16 例，已婚24 例。对照组40 例，年龄27～58（36.83±3.72）岁；病程3～28（12.62±3.12）个月；未婚13 例，已婚27 例。两组患者的年龄、病程、结婚与否等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 治疗结果 本研究组80 例患者均顺利完成手术，手术时间40～100（58.0±14.5）min，无术中意外损伤发生。观察组术后2 例并发急性附睾-睾丸炎，1 例并发后尿道疼痛；对照组术后1 例并发急性附睾-睾丸炎，3 例并发后尿道疼痛，给予热敷和抗炎对症治疗后均好转。随访6～12 个月：观察组治愈率82.50%（33/40），对照组治愈率80.00%（32/40），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.082，P＞0.05）；对照组复发率15.00%（6/40），观察组复发率2.50%（1/40），两组比较有显著性差异（χ2=3.912，P＜0.05）。两组病例均无尿道狭窄、性功能障碍、直肠损伤、逆行射精等并发症。未发现服用中药汤剂后不适反应。

3 讨论

顽固性血精病因复杂，发病机制尚不清楚[2]。一般认为，血精最常见的病因主要是精囊和前列腺的炎症和微生物感染[2，10]。其次，射精管梗阻或囊肿、精阜炎或肥大、前列腺小囊囊肿、精囊结石、精囊憩室、精道损伤和医源性因素如经直肠前列腺穿刺活检等也是顽固性血精的重要因素[10]。血精传统的治疗方式包括口服中药、应用抗生素以及物理治疗等，但单一疗法效果欠佳，易复发[11]。而精囊和前列腺特殊的解剖结构和生理特点，则是导致常规保守治疗方法疗效不佳或难以奏效的重要原因之一[10]。

随着泌尿外科腔镜技术快速发展，经尿道射精管开口逆行插入输尿管镜诊治精囊疾病的技术日臻成熟。精囊镜手术操作具有作简单，创伤小特点，应用治疗血精的手术风险小、效率高，被作为顽固性血精的有效诊治方法之一[11]。精囊镜手术的优势在于：（1）可在直视下扩张、疏通前列腺小囊和射精管开口，如无法觅及射精管自然开口，可通过助手连续低压、脉冲式注水观察前列腺小囊内两侧约4 点和8 点区域隐约可见射精管走行，或用钬激光切开射精管侧壁而进入精囊。（2）术中可以用生理盐水或稀释庆大霉素溶液低压冲洗精囊积血去除病因：细小结石者直接夹出或用水冲出，较大结石则钬激光打碎后套石篮取出；（3）精囊镜手术可以同时处理前列腺小囊囊肿、射精管囊肿，对精阜肥大压迫导致开口梗阻或狭窄者，均以输尿管导管直接穿破囊肿，再以输尿管镜扩大创口，达到充分引流效果。本研究80 例精囊镜均一次成功，其中合并精阜肥大伴炎症、前列腺小囊囊肿或结石、射精管囊肿和苗勒氏管囊肿等解剖结构异常导致射精管狭窄或引流不畅的约42 例（52.5%）。说明精道梗阻或解剖结构异常可能是血精的主要原因，精囊镜手术主要通过疏通和解除精道梗阻达到治疗顽固性血精目的。

虽然精囊镜已成为顽固性精囊炎的主要治疗手段，但仍有文献报道精囊镜术后的复发率在10%左右[12]。其原因可能是射精管平均直径很小，末端约0.3mm，精囊内镜通常较难进入，经扩张后虽可直接进入，但易破坏开口的生理结构，引起附睾炎、尿液返流等。如果术后射精管黏膜和周围结缔组织充血水肿，甚至再次粘连堵塞精道可导致部分患者术后再次复发。

中医认为，血精的病位在“精室”，病因病机不外乎虚实两端。虚证多由于肾阴不足，虚火扰动精室或肝阴不足、相火旺盛灼伤血络，实证可由外邪侵袭，脾胃不足，酿生湿热，湿热下注或瘀血阻滞、血不循经导致血精[13]。湿热、血瘀、肾虚是血精的三大病机，其中，湿热瘀滞是实证的主要病机，湿热之邪贯穿于疾病的全过程。八正散源于《太平惠民和剂局方（卷一）》，具有清热泻火，利水通淋功效，是传统中医临床治疗淋证常用方之一，广泛用于治疗尿路感染、前列腺炎、膀胱炎、泌尿系结石等多种疾病，具有较广泛的抗菌作用[14]。动物实验表明，八正散还能抑制急性肾盂肾炎模型大鼠炎症反应，提高局部免疫功能，抑制细菌生长[15]。因此，八正散具有广谱抗菌作用，能抑制或杀灭病原微生物，减轻炎性反应，解除局部炎性梗阻，能改善局部微循环，促进炎性分泌物排出和增生病变的软化，改善临床症状。笔者在原方清热利湿、活血化瘀的基础上加入琥珀，增强镇静安神、利尿通淋、化瘀止血的作用。琥珀镇静安神的功效，有助于缓解患者精神焦虑和精神压力，减少患者对血精自我主体上的确认[16]。

本研究结果显示，精囊镜手术联合内服八正散治疗顽固性血精疗效确切，血精复发率低，患者耐受性良好，未见明显不良反应，值得临床借鉴。