周亨德治疗慢性胃炎经验

谭惠城 黄 宣

周亨德主任医师是浙江省名中医，行医50 余载，临床经验丰富，学识渊博，深研中医经典，对内科疾病尤其是脾胃系统疾病的治疗有独到见解。笔者有幸随诊左右，获益良多。周老师在前人经验的基础上，结合现代医学知识，总结出祛湿化浊、疏肝扶土、降逆和胃、健脾消食、养阴生津五种治疗慢性胃炎的方法，临床疗效良好。

1 慢性胃炎中医病因病机

慢性胃炎根据其表现可归于中医“胃痛”“呃逆”“痞满”等疾病。周老师深谙经典，注重治病必求其本，根据多年的临床经验结合地域特点，他认为慢性胃炎与“湿”密切相关，湿邪中阻，影响脾胃调畅气机，气机失调，胃气上逆，此乃慢性胃炎主要病因病机。临证遣方用药时，周老师将“治湿”放在首要地位，然患者病机不尽相同，须仔细辨别，精准用药。

1.1 湿浊中阻 《黄帝内经》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾胃之病多由湿邪引起，且江南地区气候偏湿偏热，湿浊困于中焦，脾胃运化失常，此乃外湿。又因饮食不当，喜食肥甘厚腻，或过于辛辣、生冷之品，加重胃肠负担。周老师指出：“湿不自生，脾失运化而始生，致病者湿也，生湿者脾也。”此乃内湿。内外合因，脾胃之病乃生。

1.2 肝气乘脾 《黄帝内经》云：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛。”叶天士云：“阳明胃土，独挡木火之侵辱，所以制其冲逆之危也。”木气克土，肝气横逆，首先损害脾胃，而多悲、多思、多忧、多怒等也可造成气机不调，影响脾胃功能。故临诊时也应重视疏导患者情绪。

1.3 胃气上逆 周老师认为，脾胃升降失调亦为慢性胃炎的重要病机。脾胃乃气机升降之枢纽，脾升胃降，胃为六腑，传化物而不藏，受纳腐熟水谷而下传于肠，胃以降为顺，若胃气不降反而上逆，则见嗳气频作，或呃逆频频。

1.4 脾胃气虚 《金匮要略》言：“四季脾旺不受邪。”脾胃乃后天之本，气血生化之源，可受纳腐熟水谷，化生精微以濡养全身，脾胃受损则气血生化无源，无法升清降浊，而见得食则痞、胃纳不馨等症。

1.5 胃阴亏虚 若患者胃病迁延不愈，或因热病伤及津液，或平素嗜食辛辣，或因情志不畅郁而化火，则导致胃阴亏虚，阴虚血瘀而见胃脘痛，阴液不足而见大便干结。

2 慢性胃炎治法

周老师认为，湿浊中阻是主要病机，且多数患者有胃气上逆的表现，故治疗时强调首先化湿，俟湿化后，再顾他患。根据每位患者的证型差异，在化湿、和胃降逆的基础上灵活加减用药。

2.1 祛湿化浊法 临床上以湿浊中阻型患者最多，常表现为腹胀，纳食不馨，口中甜腻，嗳气较多，中脘嘈杂，或伴有倦怠昏沉，舌苔厚腻。周老师临证常以草果、羌活、苍术、白术等为主药，草果性味辛温而归脾胃经，乃治疗湿邪困于中焦之要药。羌活乃风中之燥剂，有祛风化湿之效，而《神农本草经》《本草经集注》《本草经解》均有说明羌活可用于治疗“奔豚”，奔豚轻者常表现为发作性下腹气上冲胸，直达咽喉，此与嗳气表现类似。白术、苍术二药均能健脾燥湿且归于脾胃经，白术健脾之力强，守而不走，苍术善于燥湿，走而不守，两者合用，健脾燥湿之效更佳。待湿邪渐去，可减用口感不佳之羌活。夏季湿浊较重者，可加用藿香、佩兰以芳香祛湿化浊。腹胀纳差明显者，用砂仁、豆蔻化湿消食；倦怠昏沉者，加石菖蒲以化浊醒神。

2.2 疏肝扶土法 此法常用于治疗肝气乘脾型慢性胃炎患者。该证型以女性多见，常表现为紧张易怒，情绪波动较大，胃脘或两胁疼痛。在治疗上，肝血宜养不宜耗，肝气宜疏不宜伐，周老师常以柴胡、芍药，佛手、郁金等作为主药。柴胡为疏肝要药，但柴胡有劫肝阴之嫌，配伍滋阴柔肝之芍药，可疏肝而不伤阴，且芍药还有止痛之功效，尤适于木气克土之腹痛、胃脘疼痛等。佛手可疏肝理气，和胃止痛，郁金可行气解郁，两者寒温并用，效果更佳。若气滞明显者，还可加用木香、厚朴、枳壳等药，此三药均归脾胃经，行气之力强，宽中行滞疗效较佳。脾虚明显者，加用温山药、炒白术等药物；若烦躁、焦虑较明显，常加入甘草、浮小麦、大枣，取甘麦大枣汤之意。《伤寒杂病论》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之。”周老师认为仲景所言的“喜悲伤欲哭”或许与植物神经功能紊乱有关，而甘麦大枣汤可以养心安神，调节情志，临床可用于治疗抑郁、焦虑、失眠等病[1-3]。

2.3 降逆和胃法 胃气上逆型慢性胃炎患者亦较为多见，常表现为嗳气、呃逆频频，得食则痞，中脘嘈杂，周老师善用旋覆花、代赭石、姜半夏、苏叶、苏梗以调节脾胃气机，结合自己的临床经验，对旋覆代赭汤进行加减，此方重在和胃降逆，去掉原方健脾益气之药，加入吴茱萸、黄连、煅瓦楞、海螵蛸。旋覆花、代赭石乃降逆化痰重要药对，苏叶理气和中，苏梗宽胸利膈。结合药理研究，周老师认为，脾胃升降失调还会引起反酸，而咽中梗阻感也常常与胃酸反流刺激有关。苏叶可以降低胃黏膜敏感程度，苏梗能增强平滑肌的顺应性[4]，半夏乃降逆止呕常用药物，又有燥湿化痰之功。吴茱萸辛热、黄连苦寒，寒热并用，辛开苦降，调和中焦，两药是常用的经典药对。药理研究表明，两药用可以抗炎，保护胃黏膜[5-6]。若反酸明显者，加煅瓦楞、海螵蛸中和胃酸，拮抗胃酸对胃黏膜的损害。

2.4 健脾消食法 此法常用于治疗脾胃气虚型慢性胃炎，此证型多见于疾病后期或有其他基础疾病导致营养欠佳的患者，脾胃虚弱之人，常见胃纳不馨，食少纳呆，大便不实，全身表现为机体消瘦，短气乏力，容易疲惫。常用四君子汤为底方加减消食导滞类药，以炒黄芪、炒党参、温山药、炒薏苡仁及茯苓等药以健脾益气。周老师认为，黄芪等药物需经炒制，温中健脾益气效果更佳。但若湿浊中阻之恙尚未解决，不可进补，这些药物应当慎重使用。在使用健脾胃药物时，最好达到胃纳正常，苔不厚腻，无腹胀腹痛及外感疾病等条件。由于脾胃气虚，患者还常有饮食停滞，腹胀、嗳气反酸明显表现，周老师常用六神曲、鸡内金、莱菔子消食健胃除胀，药理研究表明，六神曲含有消化酶，还可调节肠道菌群[7-8]，可促进消化、增进食欲。鸡内金、莱菔子是胃肠动力药[9-10]，鸡内金主要促进胃排空，莱菔子主要促进肠蠕动，减少某些饮食物对胃黏膜的刺激，从而保护黏膜。部分患者还存在手足易冷，大便溏稀等脾肾阳虚表现，对此常加用巴戟天、葫芦巴、干姜等温阳药。

2.5 养阴生津法 此法常用于治疗胃阴亏虚型慢性胃炎。此类患者常常表现为口干口苦，饥而不欲食，舌红绛，苔少。周老师常以南、北沙参、玉竹、天花粉作为主药，随证加用化瘀、通便类药物。南、北沙参以滋阴益胃生津，两者均归胃经，南沙参略有补脾气之效，而北沙参养阴清热之力较强，两药合用，相得益彰。玉竹、天花粉养阴生津止渴。伴有血瘀者，可见胃部隐痛，胃脘疼痛明显且位置固定，舌暗红脉涩，加用延胡索、丹参、乳香等活血止痛药。若有津亏者，常伴大便干结，轻者加麻子仁、桃仁以润肠通便，若效果不明显，可加用桑葚子、玄参以增液行舟，若便秘严重，可短期内使用番泻叶、生大黄等泻下通便。夜间盗汗或烘热蒸蒸者，加青蒿、地骨皮、糯稻根、煅牡蛎等养阴清热止汗。

在实际临床应用中，由于患者病情复杂，多为几种证型混杂，不宜拘泥于某一种治法，根据患者实际情况，灵活处方用药，并且指导患者养成良好的饮食习惯，从而达到满意的临床疗效。

3 典型案例

患者汪某某，女，34 岁，因“上腹胀闷不适2 年余”于2019 年11 月4 日初次就诊，症见上腹胀闷，喉中梗阻，嗳气频频，中脘嘈杂，胃纳不佳，伴夜寐不安，情志不畅，患者平素烦躁易怒，容易紧张焦虑，偶有胸前胀闷，两胁隐痛，舌红，苔黄腻，脉弦。辨病为腹胀，辨证肝胃不和兼胃气上逆型，治以疏肝理气，和胃降逆。拟方：柴胡15g，炒白芍、煨木香各12g，佛手15g，甘草6g，淮小麦10g，大枣15g，旋覆花（包煎）9g，代赭石（先煎）30g，姜半夏12g，苏叶9g，苏梗10g，黄连、吴茱萸各3g，丹参12g，瓜蒌皮10g，煅瓦楞（先煎）30g，海螵蛸10g，羌活、草果各6g，共7 剂。2019 年11 月18 日复诊，诉上腹胀闷、嘈杂、嗳气诸症有所缓解，但因近期不慎外感后出现咳嗽，咳黄色痰，咽痛咽痒，无发热恶寒、头晕头痛等不适。去原方瓜蒌皮、羌活、草果，加胆南星6g、前胡12g 以化痰。2019 年12 月16 日再次就诊，患者诉腹胀、嗳气等诸恙明显好转，情绪改善，目前偶有嗳气，轻微反酸，胃纳一般，夜寐可，二便正常，舌红，苔薄白，脉细。患者症状好转，目前以脾胃气虚为主，且舌苔干净、无外感，在前方巩固疗效基础上，可加用健脾益气之药，拟方如下：旋覆花（包煎）9g，代赭石（先煎）30g，姜半夏12g，苏叶9g，苏梗10g，黄连、吴茱萸各3g，炒黄芪、炒党参各15g，当归、炒白芍各12g，温山药、炒米仁各15g，香附6g，共14 剂。3 个月后随访，患者诉诸症无复发。

按：患者初次就诊时以“腹胀”为主诉，伴有嗳气频频，夜寐不安，情志不畅，又因平素焦躁易怒，易紧张焦虑，脉弦，故辨为肝胃不和型，兼有胃气上逆的表现。缘患者气机不畅，肝气郁结，横逆犯胃，导致脾胃气机升降失常，胃气上逆，固见腹胀、嗳气、胸闷、胁痛诸症，治以疏肝理气，和胃降逆之法。方中柴胡、佛手等药疏肝行气，甘麦大枣汤调节情志，旋覆花、代赭石、半夏等药和胃降逆，针对舌苔黄腻及地域特点，用羌活、草果以清热化湿，诸药合用，集疏肝、和胃、化湿等功效于一方；患者复诊时，诸症悉减，但因不慎外感而出现咳嗽咳痰，此时不可急于使用补益剂，而是在前方基础上加用清热化痰之药。患者末次就诊时，症状好转，尚未痊愈，以脾胃气虚为主，此时符合使用补益剂的条件，故加用黄芪、党参等健脾益气之药，扶助正气，以期早日康复。