颈5、6椎体骨折合并强直性脊柱炎患者术后并发食管瘘的临床护理

王倩倩，鲍丽丽，蒋真真，党叙芝，王艳艳，齐加新

(山东第一医科大学附属省立医院 山东济南250021)

颈椎骨折常合并颈部疼痛、活动障碍，当损伤位置高且合并脊髓损伤时，可导致患者完全或不完全瘫痪，甚至死亡。强直性脊柱炎是一种目前发生原因尚不明确的脊柱关节疾病，多因环境、外伤、遗传、感染等因素导致免疫系统紊乱，破坏免疫细胞和关节细胞的平衡关系，产生大量无菌性炎症附着在关节周围。这些病变可直接导致脊柱体的韧带、椎间盘及椎旁软组织发生骨化,进而发生脊柱骨性的融合,最终使脊柱的各个关节丧失活动功能,形成僵直畸形,长期会造成骨质疏松等严重的病理改变[1]。当强直性脊柱炎患者发生颈椎骨折,无疑提高了手术风险与难度。食管瘘指各种生理或病理原因引起的食管和其相近器官之间的异常通道,根据瘘口的位置不同，分为食管气管瘘、食管纵膈瘘等，消化道中的分泌物乃至食物都可经这些瘘口直接进入气管、胸腔、纵隔等部位,导致一系列的致命性感染发生[2]。食管瘘是颈椎前路手术的一种严重并发症,发生率为0.02%～1.52%,轻者可导致浅表组织感染、骨髓炎、纵隔感染，严重者可导致椎管内感染甚至死亡，死亡率约为19%[3]。2020年6月20日，我院创伤骨科收治1例颈5、6椎体骨折合并强直性脊柱炎患者，行颈椎前路切开复位内固定手术，术后12 d患者出现食管瘘并发症，经医护人员的精心治疗及护理，患者于术后32 d 瘘口封闭，恢复经口进食并康复出院。现报告如下。

1 临床资料

患者男，45岁，体重45 kg、身高170 cm。因“车祸致头颈部外伤，疼痛伴活动受限22 h”于2020年6月20日入住我院创伤骨科，伤后即感头颈部剧烈疼痛、不能活动，无昏迷、恶心呕吐等症状。查体：神志清，精神差，颈部以颈托外固定制动，四肢感觉活动良好，肌力5级，Frankel分级E级，病理反射未引出。CT检查示：C5、C6椎体及附件骨折并脱位；左侧额骨骨折，左额部硬膜下血肿，额窦积液。既往“强直性脊柱炎”病史20余年，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。入院完善检查后诊断为“颈5、6椎体及附件骨折并脱位、强直性脊柱炎、额骨骨折、左额部硬膜下血肿”，于2020年6月26日在手术室气管插管全麻下行颈椎前路切开复位内固定术，手术顺利，术后苏醒四肢感觉、活动较术前正常。2020年7月8日患者出现发热，体温最高达41 ℃，颈部红肿疼痛、吞咽困难、切口裂开并伴有食物残渣溢出等临床表现，口服亚甲蓝溶液可从切口渗出，行食管钡餐X线造影提示造影剂从食管漏出，确诊为术后食管瘘发生，考虑患者长年强直性脊柱炎造成骨质疏松，术后内固定物松动损伤食管所致[4-5]。立即停止经口进食，改为经鼻饲管注食，并给予静脉营养支持、气管切开护理、瘘口引流管护理、体位护理及心理护理。患者于2020年7月28日再次行口服亚甲蓝溶液、食管钡餐等检查提示瘘口已闭合，逐步恢复经口进食，于2020年8月5日顺利出院。

2 结果

患者住院时间46 d，瘘口引流时间18 d，肠内营养支持时间25 d，静脉营养支持时间7 d，瘘口愈合时间20 d。患者一般情况良好，无发热，恢复经口进食，颈部切口愈合，四肢活动正常，未发生坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓、压力性损伤等并发症。

3 术后护理

3.1 营养支持护理

3.1.1 评估患者营养状况 因患者术后并发食管瘘，需立即禁饮食，采取鼻胃管和静脉通路提供足够的营养支持，以维持机体水、电解质及酸碱平衡。临床上常用的营养风险筛查量表NRS2002，是欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)推荐采用的对住院患者进行营养风险筛查的计量量表[6]。该量表的评价内容包括3个方面：①根据营养受损程度评0～3分；②根据疾病的严重程度评0～3分；③年龄>70岁的患者，加1分；总分数为0～7 分，在NRS评分≥3分的情况下，营养风险支持有效，能有效改善患者临床诊断治疗结局。因此，将患者个体是否具有整体营养支持风险的评分切割点定为3分，即NRS评分≥3分的患者存在整体营养支持风险，需要根据患者的实际营养情况，制定符合患者个体化、个性化的营养支持方法。本例患者经评估得分为4分，表明此患者存在营养不良风险，应进行整体营养支持。体质量指数(BMI)是目前临床中常用的衡量个体肥胖程度及是否健康的指标。BMI=体重(kg)/身高(m2)，其中成人BMI数值：<18.5为过轻，18.5～24.99为正常，25～28为过重，28～32为肥胖，>32为非常肥胖。本例患者BMI=15.57，<18.5，为体重过轻。

3.1.2 营养支持管理 经评估，该患者存在整体营养不良风险，请营养科、内分泌科等相关科室会诊，针对此患者目前的营养问题采取相应的营养支持系统。具体采取肠内营养和肠外营养相互结合、循序渐进的营养支持方法，按照正常人的生理需求计算每天约需30 kcal/kg，根据患者目前的体重和营养状况计算为每天大约需要1500 kcal，蛋白质需要量为50～60.5 g/d,遵循逐步递增的营养原则，确保患者每天需要的热量供应。具体措施如下：①第1周，通过肠内营养泵给予患者经鼻胃管匀速持续微量泵入整蛋白肠内营养混悬液(能全力)1000 ml，有效维护肠道结构和屏障功能。应注意遵循浓度从低到高，温度在37 ℃，且个体化，角度保持30°～45°，泵速从慢到快：由10～20 ml/h至100～120 ml/h，严格把控操作环境，保证现用现配，随时评估患者胃肠道功能情况，经评估此患者耐受良好。为避免营养管堵管，保证肠内营养泵匀速输入，逐步增加输注液量，维持速度>50 ml/h,至少每隔4 h用温开水30 ml冲洗管路1次，药物输注前后应以20～30 ml温水冲洗管道，且定时更换管路以预防堵管，推荐42 d更换1次。②经锁骨下静脉微量输注卡文1440 ml+10%氯化钾注射液30 ml+10%氯化钠注射液 40 ml+胰岛素16 U，每日1次，观察静脉置管穿刺处皮肤情况、有无红肿、外渗，每周更换无菌贴膜1次，污染时随时更换。③第2周，停止卡文组液体静脉输注，肠内营养混悬液(能全力)剂量保持不变，逐步增加肠内营养粉剂(安素)，1罐(400 g)经水溶解后分3次经鼻胃管注入，前后用温开水40 ml冲洗管路，以确保管路通畅。④第3周，能全力、安素剂量保持不变，加餐为2次/d，具体为：将瘦肉、鸡蛋、鱼、虾、蔬菜、水果等搭配适量通过打汁机打碎成营养液，少量分次给患者经鼻胃管注入，以保证患者的营养需求。营养治疗期间医护人员与营养科医生实时沟通，营养评估实时跟进，每天对患者进行热量评估，每天化验患者的血常规、电解质、肝功生化等指标，每周监测患者体重，并计算BMI，根据患者的指标做出针对性调整。经过25 d的营养支持治疗，患者接受良好，未发生恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道不适症状，患者体重达到50 kg，营养风险筛查表NRS2002评分为2分，包括患者的营养疾病严重程度(1分)和体内营养支持状况(1分)，BMI=17.3，患者营养状况较前得到改善。

3.2 气管切开护理 患者发生术后食管瘘周围脓肿，需立即拆除颈部缝线，清除脓肿，并行气管切开。具体护理措施如下：①持续心电监测，呼吸机辅助呼吸，密切观察患者生命体征变化，每15 min测量1次血压、心率、脉搏及动脉血氧饱和度，特别注意呼吸节律、频次及血氧饱和度变化,维持血氧饱和度在95℅以上，每天进行血气分析检测，并根据血气分析结果对呼吸机参数作出调整。②每天对气管切开处皮肤进行消毒并更换无菌敷料，内套管定期消毒，持续灭菌生理盐水500 ml湿化呼吸道，室内应维护适宜的环境温度和湿度,室内环境平均温度宜维持在22 ℃左右,湿度控制在90%以上,避免气管干燥,纤毛移动障碍,痰痂形成等阻塞气道,必要时给予吸痰。③给予患者有效治疗，指导患者进行有效的咳嗽及深呼吸，0.9%氯化钠注射液3 ml+吸入用布地奈德混悬液1 mg+特布他林2 mg雾化吸入3次/d，以减轻术后呼吸道刺激，并湿化气道促进痰液排除。

3.3 瘘口引流管护理 患者术前颈椎CT三维重建显示C5、C6椎体前缘骨折并碎片压迫椎前软组织，且与食管瘘口位于同一水平。术后12 d发生食管瘘，瘘口较大，有大量分泌物流出，且患者体温升高，立即给予切口开放清创并持续负压引流。具体护理措施如下：①使用体表固定敷料妥善固定负压引流管，保持引流管固定通畅，保持有效的负压，每班观察并记录引流液的颜色、性质、量。②每天更换瘘口敷料，严格无菌操作，以生理盐水冲洗，彻底清理瘘口分泌物。③密切监测患者体温情况，该患者术后体温最高达41 ℃，通过采集食管瘘口处的分泌物，根据送检培养及药敏化验结果，选择针对性的抗生素，遵医嘱给予静脉滴注0.9%氯化钠注射液100 ml+头孢曲松钠2 g，2次/d，3 d后患者体温降至正常，连续应用5 d停药。

3.4 体位护理 由于强直性脊柱炎患者颈部强直,脊柱前突,胸廓扩张程度与正常人不同,且皮质骨骼和组织脆硬,在进行内固定外科手术时,骨折和脱位节段在融合和稳定性上的选择要求比较高,因此在进行外固定选择的范围上均可以上、下各延伸多个节段,手术创伤大;术中出血较多[7]。患者既往强直性脊柱炎20余年，骨质疏松严重，虽行内固定手术但术后搬运及翻身护理时需严格保证颈椎术区的稳定，防止内固定物松动导致颈髓损伤以致截瘫，给予患者持续颈托外固定，沙袋固定枕部两侧，始终保持颈部中立位，协助患者翻身时始终保持颈、肩、胸、腰、臀一致的轴式翻身。

3.5 心理护理 患者45岁，单身，应用广泛性焦虑障碍7条目量表[8]评估患者焦虑程度，得分12分，为中度焦虑。研究分析表明，长期精神紧张易诱发患者自身免疫系统代谢失衡，从而加重病情，如此恶性循环最终将降低其生活质量[9]。对此，我们请医院护理心理小组会诊，制定心理护理方案，具体措施如下：①采用李春[10]的叙事护理模式，激发护理人员共情。叙事护理指护理人员通过对患者的故事倾听、吸收，帮助患者实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对患者实施护理干预的护理实践[11]。②充分运用包括外化、解构、改写、外部见证人及其他心理治疗过程记录等各种叙述性疾病护理治疗手段,帮助患者转变自我心理认知,修复自身心理上的创伤,重新回归正常生活。

4 讨论

颈椎前路切开复位内固定术是治疗颈椎骨折的常用外科手术方式，而食管瘘是该手术一种严重的罕见术后并发症。C5、C6椎体前方的环咽肌与咽括约肌共同构成食管后壁的Lanier′s三角，因此C5、C6椎体骨折后破碎骨片向前凸出易损伤食管后壁[12]；另外，食管的解剖结构比较特殊，其由黏膜层、黏膜下层、肌层及外膜层构成，而无浆膜层，且食管后壁偏薄、血供差，因此损伤发生后愈合能力差，继而产生食管瘘。

多数食管瘘患者表现为咽部疼痛、颈部切口周围红肿甚至切口裂开，进食后切口内可见食物残渣或液体流出。口服亚甲蓝溶液、上消化道钡餐等检查可进一步确诊。本例患者术后第12天出现上述临床表现，医护人员及时进行有效检查,早期明确食管瘘诊断，为下一步的积极治疗创造了有利条件。针对颈椎骨折术后发生食管瘘，目前公认的基本治疗手段包括创口引流、鼻饲饮食、静脉营养、抗生素使用等[13]。患者在明确诊断后即停止经口进食，进行切口开放引流，并持续负压吸引、间断生理盐水冲洗，保障创面清洁，促进瘘口愈合。医护人员同时评估患者营养状况，精确计算患者每日所需的热量，采取肠内营养联合肠外营养循序渐进的方法，为患者的康复及瘘口的愈合提供了有力的营养支持。此外，我们还针对病原学检查及药敏结果选择有效的抗生素积极抗感染、进行科学细致的体位护理、制定心理护理方案对患者心理应激及修复进行积极干预，同时有效预防坠积性肺炎、泌尿系统感染、深静脉血栓形成、压力性损伤等并发症，最终实现了患者食管瘘口愈合的临床目标，使患者顺利康复出院。

综上所述，C5、C6椎体骨折合并强直性脊柱炎患者的手术难度大、风险系数高，食管瘘是该手术的罕见严重并发症。针对并发症食管瘘，医护人员通过采取及时、全面、有效的治疗与护理措施，促进患者疾病的转归，减轻患者病痛、加速康复、重返社会。