脊髓型颈椎病患者血压变化机制的研究进展

裴兵兵,王 翰,孙 宇,侯 帅

(1.中国人民解放军联勤保障部队第964医院，吉林 长春130062;2.吉林大学第一医院，吉林 长春130021)

高血压和颈椎病皆是现代老年人的常见疾病，具有患病率高，症状重，并发症多的特点，但是二者之间的相互关系尚待研究。在临床的工作中，我们发现患有脊髓型颈椎病伴高血压的老年患者行手术治疗后，部分患者的高血压病情有所改善，因此本文查阅了中外相关论文，探讨脊髓型颈椎病伴高血压病患者术后血压变化的原因及机制，希望从中得到一定启示。

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。高血压具有患病率高，并发症发病率高且预后差的特点[1-3]，是一项严重威胁人类健康、增加社会经济负担，且对全球卫生事业构成挑战的疾病。

高血压可分为原发性高血压和继发性高血压，且现阶段认为原发性高血压占高血压患者90%，与年龄、体重、吸烟等危险因素有关。且脊髓型颈椎病的患者高血压的发病率，明显高于同一地区高血压的平均患病率[4-5]。

对于高血压病的发病机制，现阶段尚无明确观点。除外明确的基因和环境影响下，发现很多因素与高血压发病机制有关，包括心脏输出量增加、周围阻力增大[6]、对血管扩张剂的反应减弱、炎症、免疫反应[7]、肾脏功能障碍[6]、肾素-血管紧张素的分泌异常[8]等。近些年，随着技术的发展，检测量化肾上腺素水平，越来越多的证据表明交感神经系统的过度活跃可导致神经递质去甲肾上腺素的分泌增多，进而形成上述改变，参与高血压的发生[9]，同样高血压并发症的发生亦与之有着密切关系。有研究者认为，临界或者轻度的高血压患者，交感神经活性增强，特别在心脏和肾脏部位的交感神经活性增强更为明显[10]。

对于交感神经的研究，最早在17世纪，由一位神经解剖学学家Thomas Willis发表了交感神经系统的第一幅图像[11]。19世纪，欧洲生理学家Pourfois du Petit首次提出交感神经与血管收缩有关，称之为 “压力神经”，认为高血压是由交感神经导致的[12]。Von Euler’s提出：交感神经的神经递质是去甲肾上腺素，进一步推动了交感神经的研究里程。而且在一段时间内，高血压的治疗方式主要是破坏交感神经[13-14]。随着五大类抗高血压药物的研发及临床应用，交感神经对高血压的影响及治疗已经逐渐为人所忽视。但是，对高血压患者应用联合药物降压的临床实践中，仍有一部分患者血压无法达到正常水平，有学者认为，这部分患者的血压可能是由SNA增强所致。因此在2014年，美国进行了一项临床实验——Symplicity HTN-3，主要针对难治性高血压患者，采用肾交感神经阻断术进行治疗[15]，虽然在实验进行中遇到了一些技术问题，影响最终结果，但是交感神经对高血压的影响是毋庸置疑的。

在讨论了高血压的发病机制及与交感神经的相关性之后，我们来进一步分析颈椎病患者术前、术后影响患者血压的可能因素及其机制。

脊髓型颈椎病是由颈椎椎间盘、钩椎关节、关节突关节、后纵韧带和黄韧带的退行性变压迫脊髓引起的一种渐进性、退行性疾病[16]。目前脊髓型颈椎病占颈椎病的10%-15%，且逐年增高。其病理基础主要是脊髓受压，前角细胞的脱失，神经轴突脱髓鞘[17]。由于椎间盘退行性病变，相邻椎体后方边缘的骨赘形成，压迫相应节段的脊髓和支配脊髓血管，从而导致脊髓功能出现不同程度的障碍。早期主要表现为，脊髓侧束、锥体束损害表现突出，以四肢乏力、持物不稳为最早症状；随病情加重，可出现上运动神经元瘫。脊髓型颈椎病患者的临床症状重，使生活质量严重下降，甚至危及患者的生命，一旦延误治疗可造成神经功能不可逆转的损害，因此明确诊断后一般采取手术治疗。

目前多段脊髓型颈椎病的手术路径分为前路和后路，前路治疗方式包括椎间盘切除减压融合术、椎体次全切除融合术以及颈前路混合减压融合术，后路治疗方式主要是椎板切除以及椎板成形。据报道，前路和后路手术方法具有同等治疗效果[18]。这里我们将血压作为潜在的结果参数，这个参数可以提示选择手术策略。一般来说，手术方法选择取决于多种因素，例如脊髓损伤受累的部位、长度，病人年龄和外科医生技术水平，有学者报道，前、后路手术对控制高血压皆有一定效果，但后入路组，患者血压改善的更加明显。

我们认为，患者颈段脊髓受压，刺激交感神经，是部分脊髓颈椎病伴高血压患者的高血压病因。在临床的工作中，我们发现，部分脊髓型颈椎病伴高血压的患者在手术治疗颈椎病后，其血压有着明显的降低，甚至可恢复至正常范围。且此种现象亦有另外两位学者支持[19-20]。产生这种现象的原因主要概括为以下几方面：

1 脊髓型颈椎病刺激交感神经

颈椎病患者的颈椎间盘刺激了颈部交感神经，引起血压升高。Bogduk等[21]通过对成人尸体解剖，显微切片观察，最早发现颈部交感神经的解剖学分布。颈窦椎神经向上走行的分支分布到相应节段及其以上的椎间盘，窦椎神经起源于躯体神经根和自主神经根。躯体神经根起源相应节段脊神经前支下方，走行于椎动脉后方，在椎间孔处躯体神经根通过自主神经根连接到椎动脉，但第三颈椎处的躯体神经根在椎动脉前方走行。自主神经根源自椎体神经的终末支，而在其以下水平，来自交感神经丛的分支，中部颈椎水平来自交感干的灰交通支，下颈椎则来自星状神经节的分支。颈窦椎神经斜行向上穿过椎间孔，在脊神经前方到达椎间盘背侧，终止于椎体后方，窦椎神经的主要分支继续包绕邻近椎弓根中下缘，平行走行于后纵韧带边缘[22-24]。脊髓型颈椎病患者中，椎间盘压迫脊髓，刺激交感神经，进而引起高血压。Peng等[19]研究发现，颈椎病伴高血压患者行前路颈椎间盘切除及融合术后，患者血压恢复正常，主要是刺激退变间盘神经纤维能引起交感神经兴奋并诱发交感神经反射，进而使血压升高。

因此我们认为颈椎病可能是继发性高血压的病因之一，且是由于颈椎间盘、硬脊膜、脊髓前方等富含交感神经纤维，脊髓型颈椎病患者，硬脊膜、脊髓受到颈椎间盘压迫，刺激交感神经，从而影响椎动脉等其他血管，刺激丘脑下后部的血管收缩中枢与延髓外侧的压力感受区，不断发出异常冲动，进而导致高血压。Zuo等[25]动物实验同样证明了这一观点。

2 脊髓型颈椎病疼痛调节机制的失衡

颈椎病患者的血压增高可能是通过交感唤醒和疼痛调节机制的失衡导致的。孤束核是感觉和自主神经系统的重要接口，首先疼痛刺激机体传导至孤束核进一步影响自主神经系统，导致血压增高[26]。同样，Bruehl等[27-28]研究表明，慢性疼痛与患者的血压有着正相关关系，慢性疼痛患者的高血压发病率明显高于无疼痛患者的高血压发病率。颈椎病手术治疗可以消除对后纵韧带和硬脊膜的压迫，解除了交感神经的刺激，使血压下降。

3 炎性因子理论

颈椎病退行性病变过程中有炎性因子分泌[29-30]，刺激纤维环及后纵韧带的交感神经末梢，可引起颈部交感神经兴奋；甚至促进神经生长因子分泌，使交感神经再生，进而导致交感神经活性增强，血压增高。

4 神经肽、内皮素等分泌异常

有研究者发现，脊髓型颈椎病患者血液内神经肽类物质神经肽、内皮素含量明显高于正常对照者，经过治疗后，患者血浆中降钙基因相关肽含量升高，内皮素、神经肽含量降低[31]。

近些年，颈椎病的患病率逐年增高，进而使颈椎病继发高血压患者数量亦逐渐增多。而自从发现五大类抗高血压药物并应用于临床后，颈椎病引发高血压渐为人们所忽视。本文查阅了现有关于脊髓型颈椎病诱发高血压的国内、外文章，总结了脊髓型颈椎病手术治疗前后的血压变化，提出颈椎病激发高血压的观点，并深入讨论脊髓型颈椎病术后血压下降的可能原因及相关机制，为后续的研究打下基础。