乳腺梭形细胞化生癌1例并文献复习

杨大涛,邢 华*,惠亚丹,张祥恺,张平波

(吉林大学中日联谊医院 1.乳腺外科；2.内分泌代谢科,吉林 长春130033)

乳腺化生性癌(MBC)于是一组具有明显异质性的罕见的乳腺侵袭性肿瘤，占所有乳腺恶性肿瘤的0.2%-1%[1]。乳腺梭形细胞化生癌(SPCC)是乳腺化生性癌的一种亚型，常发生在绝经后的妇女，平均发病年龄约在68岁。临床表现与浸润性导管癌相似，肿瘤平均直径约 5.3 cm(1.6 cm-20 cm)[2]。由于报道病例较少，病理组织学特征认识不足，极易误诊、漏诊。梭形细胞癌具有三阴性表型(雌激素受体、孕激素受体、HER2均阴性表达)[1]，预后不良。且目前国内外对于乳腺化生性癌包括梭形细胞化生癌的诊断、治疗及预后仍存在诸多争议，尚未有统一标准。吉林大学中日联谊医院收治1例乳腺梭形细胞化生癌患者，现将患者的临床表现、病理特征、鉴别诊断及预后情况结合文献复习报道如下。

1 临床资料

患者，女，50岁，发现右侧乳房肿物3天，肿物位于乳房外上象限，蚕豆大小，不伴触痛，乳头无溢液。查体：双侧乳房对称，乳头无溢液。右侧乳房外上象限，可触及大小约3.5 cm×2.5 cm肿块，质硬，边界欠清，活动度欠佳，无压痛。双侧腋窝及锁骨上下未触及明显肿大淋巴结。

辅助检查：钼靶示：右乳上象限可见结节影，边界清晰、光滑，大小约2.7 cm×2.3 cm；左侧乳头后方见斑点状钙化影。诊断意见：右乳上象限结节，考虑BI-RADS 4A 类；左侧乳腺增生性改变，BIRADS 2 类；左侧乳头后方钙化灶。超声示：左乳：3:00乳晕旁腺体层内可见一无回声，长径约0.26 cm，椭圆形，边缘光整，与皮肤平行，无血流。右乳;10:00腺体边缘腺体层内可见一低回声，大小约2.34 cm×2.13 cm×2.27 cm，边缘模糊，血流丰富，周边软组织回声增强。双侧腋窝未见异常淋巴结。左侧胸壁12:00-1:00脂肪层内可见一高回声，大小约0.66×0.28 cm，边界清，无血流。左乳无回声(BI-RADS：2类)；右乳低回声(BI-RADS：4C类)；左侧胸壁脂肪层内高回声，考虑脂肪瘤可能。乳腺MR平扫+增强示：增强扫描乳腺背景呈轻度强化，双侧乳腺散在点状强化。右侧乳腺外上象限见卵圆形肿物影，边界不规整，可见毛刺，病变大小约2.5 cm×2.4 cm×2.5 cm，内部信号不均，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂稍高信号，DWI呈高信号，增强后明显不均匀强化，早期强化明显，动态增强曲线呈平台型或轻度流出型。右侧乳腺腋尾区、腋下可见结节状异常信号影，边界尚清，最大径约0.65 cm，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，周围可见斑片状稍长T2信号影，增强后均匀强化，动态增强曲线呈流出型。左侧乳腺未见确切占位，增强扫描未见确切异常强化。双侧胸壁肌肉未见异常。双侧乳房呈不均匀致密体型。右侧乳腺外上象限病变，考虑为恶性可能性大，BI-RADS：4类，右侧乳腺腋尾区、腋下结节影，考虑淋巴结可能性大。左侧乳腺未见确切异常强化，BI-RADS：2类。

完善术前穿刺相关检查后行右乳肿物穿刺及腋窝淋巴结穿刺活检回报：(右乳肿物穿刺)穿刺组织内，见圆形及梭形细胞肿瘤，可见核分裂像，局部伴解化，部分组织变性、梗死，不除外化生性癌，建议切除活检；(右腋窝淋巴结)见游离的小块异性细胞巢伴变性、梗死。继续完善术前检查后于静脉吸入复合全麻下行双侧乳房肿物切除术，左侧术中标本送检石蜡病理(最终回报为良性病变)。右侧术中标本送检术中冰冻快速病理回报：恶性肿瘤，考虑化生性癌。遂行右侧乳腺癌改良根治术。术后石蜡切片病理回报:梭形细胞化生癌(大小35mm×30mm×25mm)，脉管及神经未见确切累及。免疫组化：CK(pan)(+)，Her-2(VENTANA)(-),Ki-67(40%+)，波形蛋白(Vimentin)(+)，CK5/6(+)，P63(+)，SMA(部分+)，细胞角蛋白14(CK14) ( +)，细胞角蛋白 7 (CK7) ( —) ，PR(—)，ER(—)。腋窝淋巴结未见转移(0/21)。

依据临床资料及病理回报，此患者诊断为右侧乳腺梭形细胞化生癌，术后给予患者环磷酰胺+多柔比星脂质体(AC)方案化疗。目前患者正在化疗随访中，病情平稳。

2 讨论

化生性乳腺癌是一种有别于乳腺腺癌、有明显异源性成分的罕见乳腺癌病理类型，发病率占所有浸润性乳腺癌不超过1%[1,4]，其组成可全为梭形细胞癌、鳞状细胞癌，而不含任何腺癌成分；也可以是瘤床中有占有优势的梭形细胞、鳞状细胞和(或)间叶性化生的区域。乳腺化生性癌最早被描述为具有混合上皮和肉瘤样成分的乳腺癌 。好发于中老年女性，但较少发生腋窝淋巴结转移[3-4]。WHO乳腺和女性生殖系统肿瘤分类最新版本，将乳腺化生性癌分为鳞状细胞癌、梭形细胞癌、低度鳞状细胞癌、间充质分化的化生癌、纤维瘤病样化生癌、混合化生癌6个亚型；而沃格茨和诺里斯分类法将其划分为梭形细胞亚型、鳞状细胞癌亚型、癌肉瘤、基质生成亚型、破骨巨细胞亚型5个亚型[4]。MBC亚型的分类目前应用较多的是沃格茨和诺里斯分类法，不同亚型发病率目前文献报道也存在差异，有文献报道西方最常见的MBC亚型是间质分化，其次是梭形细胞癌，然后是鳞状细胞癌[4];也有研究统计表明，西方世界最常见的亚型是梭形细胞癌，而鳞状细胞癌在东方世界最常见;同时有中国学者报道中国患者中最常见的亚型梭形细胞癌。同样有研究称间充质分化的MBC在欧洲患者中最常见。这种结果差异可能是由于不同人种、罕见发病导致统计病例相对较少、不同肿瘤亚型分类标准的变化等原因导致的。

化生性乳腺癌的临床最长见体征为患侧乳房无痛性肿块，有个别文献报道极个别案例伴有乳头血性溢液。但其淋巴结转移率相对较低，且极易局部复发和远处转移[5-7]。本病例中患者无明显临床症状，仅有无痛性肿块与文献报道相符。

化生性乳腺癌的影像学特征国内外鲜有报道，现有资料表明化生癌的不同亚型影像学表现存在差异。鳞状细胞癌最常见的钼靶表现为高密度、边缘呈毛刺状的不规则肿块，而梭形细胞癌和基质生成癌钼靶表现类似为边相对清晰的椭圆形肿块和稍高的密度影。早期病例报道在超声检查中，化生性癌通常表现为具有椭圆形或圆形肿块，边界清楚，回声均匀。然而，最近有研究指出其最常见的超声表现为肿物呈小叶状或不规则形状或边缘毛刺、回声不均匀及后部声影增强。化生性乳腺癌磁共振成像最常见表现为边缘相对光滑的圆形或小叶状肿块，也可表现为不规则形状，T1表现等信号或低信号，T2序列常表现为高信号，这对化生性乳腺癌的鉴别诊断有参考价值[5,8]。本病例钼靶表现倾向于良性；超声表现更倾向于恶性可能；磁共振成像缺乏典型特征。由于化生性癌的影像学表现相对缺乏典型特征，因此其很难通过影像学表现作出诊断。

化生乳腺癌的诊断目前主要依据组织病理学诊断，其雌激素受体、孕激素受体通常不表达，Her-2基因不扩增，即通常表现为三阴性[4,8-10]，混合性化生性癌中上皮来源的肿瘤成分通常阳性表达 SMA、p63、EGFR、CK、EMA、CK5/6，鳞状细胞癌成分阳性表达 CK(H)；梭形细胞癌成分vimentin可呈阳性,且部分表达SMA、S-100这两种肌上皮标记物 ，STAB-2表达见于癌肉瘤亚型。本病例病理免疫组化表现为波形蛋白(Vimentin)(+)，CK5/6(+)，P63(+)，SMA(部分+)，CK(pan)(+)，诊断为MBC梭形细胞癌亚型。

目前普遍认为化生性乳腺癌相较于三阴性乳腺癌，侵袭性更高，预后更差，且容易局部复发及远处转移，但淋巴结阳性率相对较低。临床上手术术式选择仍未达成统一规范化标准，可供选择的有乳腺癌改良根治术及腋窝淋巴结清扫；保乳切除术和前哨淋巴结活检等不同术式。不同术式的无进展生存期、总生存率及局部复发和远处转移率是否有差异学界尚未有统一的结论。有文献指出接受保乳手术的患者与接受全乳房切除术的患者之间的生存率没有明显差异；但另有文献表明，保乳手术比根治性乳房切除术患者更容易局部复发，乳腺癌根治术和改良根治术的预后和生存率更好[6]。因此具体术式的选择仍要依据患者疾病的临床分期及充分考虑患者的经济条件及保乳意愿。有研究表明术后局部的放疗，对于化生性乳腺癌患者可以获益[7]。由于化生性乳腺癌激素受体绝大多数为阴性，限制了其内分泌治疗及术后靶向治疗的可能，且其对化疗药物敏感性较差。有临床研究推荐蒽环类药物可用于MBC的治疗[10]。另外一些临床试验和案例研究表明，雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂对晚期或转移性MBC患者有较好的治疗效果，有研究表明此类患者体内含有PI3K途径基因突变[1,9]。Basho等人证明mTOR抑制剂(替马西莫司或依维莫司)与阿霉素联合治疗MBC比在非MBC中更有效；同样，Moulder等人证明了mTOR抑制剂(替米西莫司)对治疗MBC有效[1,11]。化生性乳腺癌的规范化诊断及标准系统治疗，仍需进一步研究。而本病例患者采用了环磷酰胺联合多柔比星脂质体的化疗方案，已随访3个月，病情平稳，无局部复发及远处转移。我们会长期随访此病例，以期获得详实的预后数据。