子宫原发弥漫大B细胞淋巴瘤1例

王 楠，李梦龙，赵淑华*

(1.吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041；2.首都医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系，北京100069)

1 临床资料

患者，女，70岁，主因间断发热5个月，发现子宫内膜病变5天于2019年7月入院。患者既往月经规律，已绝经26年。孕4产2，阴道分娩2女婴，人工流产1次，葡萄胎1次。无血液病既往史。近半年体重减轻5 kg。5个月前无明显诱因出现间断发热，常于下午出现，体温最高达38.2℃，上午及傍晚体温降至正常。患者于入院前9天就诊于当地医院，诊断为宫腔积脓，引流出宫腔内脓液的同时加用抗生素治疗，发热症状未见明显好转。行刮宫术送病理考虑为恶性肿瘤，遂至我院行手术治疗，乳酸脱氢酶：698U/L。开腹行广泛子宫切除术，双侧附件切除术，盆腔淋巴结切除术，大网膜切除术。术后病理：子宫：弥漫大B细胞淋巴瘤，浸润肌壁全层，脉管内见肿瘤浸润，累及宫颈管间质，右侧附件见肿瘤浸润，左侧盆腔淋巴结(1/8)见肿瘤转移，余未见肿瘤转移。免疫组化染色结果： Ki67(阳性率90%)、Bcl-2(阳性率40%)、Bcl-6(-)、MYC定量(阳性率40%)、MUM1(-)。术后于血液内科行化学治疗，一般状态较差，第1周期给予R+mini-CHOP化疗方案(利妥昔单抗+1/2-1/3标准剂量的CHOP)，第2周期给予R-CHOP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)，同时采用甲氨蝶呤鞘内注射预防中枢神经系统复发，本次化疗8天后出现4级粒细胞缺乏伴有高热、腹泻，血培养显示有肺炎克雷伯菌生长，经抗感染、纠正骨髓抑制好转后采用利妥昔单抗进行第3次化疗，第4-8次化疗方案均为R2方案(利妥昔单抗+来那度胺)。现患者一般情况尚可。

2 讨论

非霍奇金淋巴瘤是一种起源于淋巴结或其他部位淋巴组织的恶性肿瘤，其中以弥漫大B细胞淋巴瘤这一组织学类型最多见，占全部非霍奇金淋巴瘤的40%[1]。原发于女性生殖系统淋巴瘤十分罕见，占全部结外淋巴瘤的0.2%-1.1%[2]，基本均以单个病例和小的病例系列的形式报告。据报道，原发于女性生殖系统淋巴瘤最常见部位是卵巢(37%)，宫颈(21.4%)和子宫(16.5%)，最常见的组织学类型仍是弥漫大B细胞淋巴瘤[3]。原发于子宫的非霍奇金淋巴瘤仅占子宫恶性肿瘤的0.05%[4]。子宫原发弥漫大B细胞淋巴瘤多发生于绝经后女性，大多数患者表现为绝经后阴道流血或排液，也有部分表现为腹痛、盆腔包块，常被误诊为子宫内膜癌进而收入院行手术治疗，病理回报确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。本例主要表现为子宫积脓，既往无血液疾病病史，术前影像学检查未发现肿大的淋巴结，骨髓穿刺与活检结果未见明显异常，可以确定为子宫是原发部位，目前淋巴瘤的临床分期仍采用1970年的Ann Arbor分期系统，出现一个或多个结外器官广泛受累即为IV期，并且根据有无全身症状，分为A、B两组，本例患者主要受累器官是子宫，并且间断发热5个月左右，体温>38℃，根据淋巴瘤分期标准，可以诊断为Ⅳ期B组。

目前对于子宫原发弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗方案尚无统一标准，大部分学者推荐全子宫及双侧附件切除术，术后行R-CHOP方案化疗。利妥昔单抗是一种单克隆抗体，用于CD20(+)的弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗，利妥昔单抗可以降低神经系统复发的风险，明显延长弥漫大B细胞淋巴瘤患者的总体生存期。中国一项有关老年弥漫大B细胞淋巴瘤的回顾性研究发现，与单独CHOP化疗方案相比，增加利妥昔单抗的患者5年总生存率大大提高(63.1% vs 37.1%，P<0.001)[5]。来那度胺是一种新型免疫调节药物，有抑制血管生成、诱导肿瘤细胞凋亡等抗肿瘤作用，适用于不能耐受标准化疗方案，有多种合并症者的老年晚期患者，来那度胺与利妥昔单抗联合化疗毒性较低，耐受性较高。弥漫大B细胞淋巴瘤患者的预后取决于多种因素。原发性非霍奇金淋巴瘤涉及罕见的结外器官，如子宫，则预后较差[6]。中国一项对42例生殖系统原发性非霍奇金淋巴瘤患者的回顾性分析发现，乳酸脱氢酶水平是影响患者预后的独立危险因素[7]。Hans等[8]提出以CD10，Bcl-6，mum-1这3个标志物将弥漫大B细胞淋巴瘤分为生发中心亚型(GCB)和非生发中心亚型(non-GCB)。非生发中心亚型预后更差。Ki67是与细胞增殖有关的抗原，Ki67阳性率较高表明肿瘤增殖活跃，预后较差，B组症状出现也与预后不良相关。国际上广泛采用IPI评分对淋巴瘤患者预后进行评估，包含5个危险因素(年龄、体力状况ECOG评分、疾病分期、结外浸润和LDH)，本例患者的IPI得分为4分，高危。结合患者的免疫组化结果：CD10(-)，Bcl-6(-)，mum-1(-)，为非生发中心亚型，伴随Ki67阳性率90%并且存在B组症状，均提示预后不良。

综上所述，子宫原发弥漫大B细胞淋巴瘤发病率极低，多数患者常被诊断为妇科恶性肿瘤行全面分期手术后，经病理检查和免疫组织化学方法确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。治疗方案尚无统一标准，以CHOP为基础的化疗方案中添加利妥昔单抗可以延长患者总生存期，本病患者预后较差。应建立相关数据库开展临床研究，探索最佳治疗方案，提高患者生存率。