视盘小凹黄斑病变的研究进展

陈 晨，王晨光，苏冠方

(吉林大学第二医院眼科中心，吉林 长春130000)

视盘小凹(Optic disc pit，ODP)，是一种较为少见的先天性异常类疾病，黄斑病变是其最严重的并发症之一，常常因视力进行性下降等症状而被发现，严重影响患者生活质量。目前对于视盘小凹黄斑病变(Optic disc pit maculopathy，ODP-M)的确切发病机制尚无定论，治疗方法也未达成一致。现就其发病机制、临床表现、诊断和治疗方法等方面的研究进展进行综述。

Wiethe于1882年首次对ODP进行了描述[1]。临床上ODP患者多为单眼发病，而10%-15%的患者双眼发病[2]。一般为散在发病，被认为与常染色体显性遗传有关[3-4]，人群发病率约为1/11000[5-7]。还有学者报道称，ODP的发病与创伤、圆锥角膜、视神经鞘膜膨出及全身系统疾病，如双肾发育不全等有关[8-9]。

ODP通常无症状，多在眼底检查中偶然发现，约30%-45%患者可并发黄斑病变,称之为视盘小凹黄斑病变(Optic disc pit maculopathy，ODP-M)[10-11]。在Bloch等人的研究中，ODP-M被定义为在ODP存在下黄斑区视网膜的浆液性脱离或多次分离[6]，同时也有学者认为这种由于黄斑区可逆性的视网膜内积液使视网膜形成内外层分离，通常保留它们之间的轴突连接[12]。ODP-M包括浆液性分离、黄斑水肿、黄斑色素改变和黄斑劈裂等[13-15]。

1 液体来源及发病机制

ODP-M的特征是黄斑处的视网膜内和视网膜下液，其液体的来源和发病机制尚未完全阐明。

1.1 液体来源的学说及进展

1.1.1ODP-M的液体可能来源于玻璃体 Ferry等人利用阿利新蓝染色显示视盘小凹内存在玻璃体粘多糖成分，从而认为这种液体来源于玻璃体[16]。Brown等人在三只患有ODP-M的Collie犬中进行的实验研究显示，玻璃体内注射的油墨染料可在视网膜下被检测到，从而证实了玻璃体、ODP和视网膜下液之间的联系[17]。

1.1.2ODP-M的液体可能来源于蛛网膜下腔(subarachnoid space，SAS)脑脊液 在胚胎学上，ODP的形成机制可能是筛板及其支持组织的局部发育失败[18]。Turkcuoglu等人对2例ODP-M患者的ODP引流液进行检测发现其成分与脑脊液相似[19]。这些发现支持脑脊液是OPD-M液体的来源这一理论。Sofia等人报道了一例鼻侧视盘小凹导致黄斑区浆液性脱离的患者，谱域光学相干层析成像增强后可见稀疏排列的巩膜纤维与SAS之间存在间隙，SAS与视盘之间可能存在沟通，提示液体可能来自SAS[5]。Kuhn等人报告了一例玻璃体腔内填充的硅油经视盘小凹进入SAS，是SAS与视网膜下腔之间存在联系的有力证据[20]。此外，王光璐等人通过OCT图像观察3例患者,未见玻璃体与小凹或与视网膜有沟通之处，但却发现所有病例黄斑部视网膜劈裂腔均通向小凹处，间接证明液体来源于SAS[21]。

1.1.3ODP-M的液体可能来源于视盘血管或脉络膜渗漏 一些学者在ODP-M患者的FFA中发现黄斑抬高区存在晚期高荧光[22]。然而，Brown等人在一些ODP-M患者中没有观察到这种晚期高荧光[23]，且不能在其他引起脉络膜渗漏的疾病中观察到视网膜下液[24]。

1.2 发病机制

ODP及ODP-M的具体发病机制尚不清楚，但是随着新的眼科检查仪器和技术在临床的应用和发展,又提出了多种假说。

1.2.1玻璃体牵拉 许多学者认为ODP-M与玻璃体牵拉有关，因为ODP-M发病年龄常见于30-40岁之间,这常常是玻璃体液化开始的时间[25-27]。Brown等人发现，与无视网膜脱离的患者相比，ODP-M患者发生玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)的几率更高，提示PVD与ODP-M的发展存在一定的关系[23]。也有报道称有患者在PVD完成后，ODP-M出现自发性黄斑脱离和再附着，且有良好视功能[26,28]。此外，通过各种手术方法解除玻璃体牵拉，常常可以使ODP-M得到改善[29]。还有一些学者观察到ODP-M患者的视盘和黄斑上存在异常玻璃体条索[30-31]。黎铧等人共观察了18位ODP-M患者，视盘小凹处均可看到玻璃体牵拉存在,同时牵拉方向垂直于视网膜及视盘平面，这与正常人平行附着的方向是不同的，由此也认为玻璃体牵拉可能是发生ODP-M的重要因素[32]。

1.2.2压力梯度 正常的眼球各个部位之间的压力没有明显的差异，而压力梯度学说认为在有ODP的眼中存在一定的压力梯度。当颅内压较低时，玻璃体腔内液体被吸进ODP，当颅内压上升时，液体被推回眼内，可以在视网膜下或视网膜内进行流动。这一机制也可以解释ODP患者眼中玻璃体替代物(气体或硅油)在视网膜内、视网膜下和颅内的迁移[25,33-34]。

1.3 ODP-M的发展过程虽然ODP-M的液体来源及发病机制尚无定论，但是Lincoff等人于1988年描述了一种视网膜液体的积累顺序和其形成进展的可能理论。他们提出与视盘小凹相通的视网膜隆起往往是视网膜内层的分离，而黄斑区的外层分离是一种伴随现象，可能不与视盘小凹沟通，他们认为来自视盘小凹的液体抬升了神经纤维层，造成视网膜内层的分裂样分离[35]。Hirakata等人观察了11只ODP-M患眼中的10眼存在双层剥离，并且在其中3眼中首先观察到内层剥离，外层分离作为一种继发现象出现在其后，证实了Lincoff等人的观点[26]。

2 诊断

ODP-M的诊断主要依据临床表现及OCT典型表现，此外，视野、眼底自发荧光及眼底荧光造影也可对诊断提供有益的信息。

2.1 临床表现ODP通常无症状，多在眼底检查中偶然发现，而ODP-M的发展常是不可预测的，并且没有已知的诱因，发病年龄多见于30-40岁之间，常常因视力下降、视物变形等症状出现而就诊[36-37]，少数病人描述弯腰时视力下降[38]。ODP的大小从视盘的1/8到1/4不等[8]，大多呈类圆形或椭圆形，边界清楚，其凹陷深浅不一，颜色因胶质组织的数量不同为灰色、黄色或黑色[5]，最常位于视盘的颞下方[6,8]。眼p底黄斑区可见不同程度的脱离，位于颞上和颞下血管弓之间区域。持续性未治疗的ODP-M可导致继发性黄斑区色素上皮缺损和色素变性[39]。

2.2 辅助检查

2.2.1光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT) OCT可以显示眼底的断层扫描图像，将视网膜的横断面进行的高分辨率扫描，为ODP发病机制、诊断、治疗及追踪病情发展变化等研究提供了重要信息及参考价值，同时还可用以监测是否并发黄斑病变以及病变对黄斑中心凹的影响程度[3]。ODP-M患者OCT的典型表现为从凹陷区向黄斑区延伸的视网膜神经上皮层和视网膜色素上皮层(Retinal pigment epithelium，RPE)分离[29]。此外，Imamura 等人在OCT的研究中发现，还可以在内界膜下、神经节细胞层、内核层、外核层或视网膜下间隙等处观察到积液[40]。此外，Steel等人研究表明ODP-M患者的特定OCT特征可以预测PPV术后的手术效果,OCT显示多层视网膜内和视网膜下积液术后视功能恢复较差，而那些积液局限于颞上及颞下血管弓之间的ODP-M患者拥有更好的解剖复位和视功能[41]。

2.2.2视野 ODP-M患者常常伴有视野改变，常见因视盘小凹神经纤维移位和缺损造成弓形暗点、旁中心暗点和生理盲点扩大等，或因黄斑区视网膜浆液性脱离引起中央暗点等视野改变[38,42]。

2.2.3眼底自发荧光(Fundus autofluorescence，FAF) FAF可以反映RPE细胞的功能，并已被广泛应用于视网膜疾病的研究。结合OCT的形态学评价，FAF成像对判断视网膜的病理生理功能状态有重要意义[8,43]。脂褐素是自发荧光的主要来源，主要存在于光感受器的外段[38]。在RPE和视网膜外层之间存在分离的情况下,会有更多的脂褐素因为光感受器外段吞噬功能障碍而沉积在外层视网膜表面及视网膜下空间[44]。因此，在ODP-M患者的FAF图像中，浆液性视网膜脱离区域可见高自发荧光沉淀物[43]。然而，有些时候病变区域也可出现低自发荧光的现象，Teke等人推测这可能与浆液性剥离时间较长造成的RPE和感光细胞外段的萎缩有关[44]。

此外，Hiraoka 等人提出ODP-M患者的FAF图像根据玻璃体术后病情恢复情况有不同的改变。他们发现术前位于ODP附近的内层视网膜分离区域和视网膜脱离区域为低荧光区，推测是由于视网膜内裂隙和视网膜下液阻塞了FAF信号，术后可观察到低荧光区变为较亮区，并认为其形态可以反映视网膜内外层病变的病理生理状态[43]。

2.2.4荧光素眼底血管造影术(fluorescein fundus angiography，FFA) 中年以上的患者常有增生的胶质掩盖小凹而难于观察小凹的缺损形状，因此可以借助FFA 进行观察[45]。FFA早期视盘小凹处呈低荧光，晚期视盘小凹组织由于荧光素聚集而呈强荧光，在浆液性脱离区可见荧光素积存[8,46]。然而，也有学者认为FFA诊断ODP-M的价值有限，但是它有助于排除其他黄斑病变，如中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)和脉络膜新生血管形成[29]。

2.3 鉴别诊断ODP-M要和其他疾病进行鉴别，以免误诊，避免使患者错过最佳治疗时机。例如CSC、其他先天性视盘发育异常等。CSC也可在年龄相仿的患者出现浆液性黄斑病变，但是在这种情况下，视网膜下或视网膜内的液体并不延伸到视盘边缘[29]。此外，牵牛花综合征、视盘周围葡萄肿等均属于先天性视盘发育异常范畴，并且各种视盘发育异常均可合并黄斑部浆液性视网膜脱离[21,25]。牵牛花综合征患者眼底检查时可见明显增大呈漏斗状凹陷的视神经乳头，并可侵犯视盘及乳头周围视网膜[25]。当合并黄斑病变时，其范围要大于ODP-M的范围，并且在视盘的其他方向如上方也有可能发生这类异常[21]。ODP-M还要与青光眼性视盘、近视性小凹、玻璃体牵引综合征等相鉴别[25]。

3 治疗方法

由于ODP的形成机制尚未完全阐明，尚未有统一的标准，主要治疗方法包括保守治疗和手术治疗。虽然已经有一些成功的治疗方法被报道，但是对于ODP-M的治疗仍缺乏统一的治疗准则。以往治疗原则为：保守治疗3个月内没有好转则可考虑使用激光光凝治疗；如果在激光治疗后3个月仍未好转，则选择PPV，或者联合视网膜激光光凝或气体填充术[6,8]。尽管先天性异常所致具体解剖特征有所不同，并且无论液体来自于玻璃体腔或SAS，建立完整的屏障是治疗ODP-M的共同途径[25]。任何形式的治疗都是为了尽早使病变区域网膜复位，以期使患者可以获得更好的视功能[30]。

4 小结

ODP是一种较为少见的先天性视盘发育异常，若伴发ODP-M时患者视力会严重下降，影响患者日常生活。目前ODP-M的发病机制并不明确，对于ODP-M的理想治疗方式，尚无明确的共识，还需进一步研究来证实其有效性。