肾移植术后感染所致移植肾动脉破裂3例

翟秀宇,刘 思,王 钢,连 鑫

(吉林大学第一医院 泌尿外二科,吉林 长春130021)

肾移植术后移植肾血管由于感染因素发生破裂，临床较少见，但易造成严重后果，导致移植物丢失甚至危及受者生命。2007年1月至2019年12月，我们共治疗3例。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组3例。男2例，女1例。年龄39-47岁。原发病：IgA肾病1例，慢性肾小球肾炎1例，高血压肾病1例。3例均为首次移植，亲属供肾移植2例，公民逝世后器官捐献(CDCD)供肾移植1例。移植前群体反应性抗体及淋巴毒交叉配型试验均为阴性，人类白细胞抗原(HLA)配型错配位点0-3个。手术方式：移植肾动静脉与髂外动静脉端侧吻合1例(CDCD供肾)；移植肾动脉与髂内动脉端端吻合，移植肾静脉与髂外静脉端侧吻合2例(亲属供肾)。免疫抑制方案：2例亲属供肾移植未采用免疫诱导治疗，1例CDCD供肾移植采用巴利昔单抗(术前30分及术后第4日静脉注射20 mg)。3例均于术中及术后前2日给予甲泼尼龙500 mg冲击治疗。术后采用他克莫司(FK)+吗替麦考酚酯(MMF)+醋酸泼尼松片(Pred)治疗2例，环孢素A(CsA)+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松片治疗1例，术后常规抗菌药物：2例亲属供肾应用二代头孢，1例CDCD供肾应用一代头孢(见表1)。

表1 受者一般资料

1.2 临床表现

3例受者临床表现相似，均为突发引流增多，短时间内超过500 ml，且引流液颜色为新鲜血性，伴有血压下降甚至休克等表现。

1.3 诊治经过

例1受者术后4天肾功恢复正常，此后出现发热伴血肌酐缓慢上升，移植肾活检病理证实急性轻-中度血管性排斥反应，家属拒绝应用单克隆抗体治疗，给予甲强龙冲击，治疗效果不佳，移植肾功能逐渐恶化，于术后28天行移植肾切除术。术中见移植肾周少许坏死组织，血管未见明确裂口。清除的移植肾肾周坏死组织培养出粪肠球菌，给予万古霉素抗感染治疗，此后引流液培养出链球菌及毛霉菌，加用两性霉素B脂质体抗真菌治疗，并应用两性霉素B脂质体及碘伏稀释液经引流管行局部冲洗。术后45天于透析过程中出现休克及引流液增多达1 000 ml，急诊行探查术。术中见右侧部分髂总动脉及髂外动脉表面发白，管壁变脆，多处小裂口，缝合止血困难，切除该段血管，并应用人工血管行左右股动脉转流术。术中清除的坏死组织及血管培养出表皮葡萄球菌，继续应用万古霉素及两性霉素B脂质体抗感染治疗，并给予碘伏稀释液局部冲洗。此后多次复查引流液培养均为阴性，引流液逐渐减少并拔管。于血管切除术后12天停用万古霉素，于术后1个月停用两性霉素B脂质体。

例2受者术后第5天突然出现移植肾区剧痛伴血压下降，最低血压51/38 mmHg，给予抗休克治疗并急诊行移植肾探查术。术中见移植肾肾动脉有一大小约2 mm裂口出血，该裂口距移植肾肾动脉与受者髂内动脉吻合口处约2 mm。缝合该裂口止血后，仔细观察，见无其他活动性出血处，移植肾肾动脉及肾静脉通畅良好。但移植肾动脉靠近吻合口处可见一3 mm×3 mm暗灰色区域，考虑毛霉菌感染可能性大，行病变部位血管切除术，大隐静脉替代肾动脉血管吻合术。距动脉吻合口约1.5 cm处切断髂内动脉，距吻合口约2 cm切断移植肾动脉，将切除的血管送病理。应用移植肾保存液重新灌注移植肾后，将提前获取的大隐静脉与移植肾动脉缝合后，再与髂内动脉缝合。术中切除的坏死组织及血管培养出铜绿假单胞菌，给予美罗培南及两性霉素B脂质体抗感染治疗，此后复查引流液培养阴性，于术后8天停药。此后规律复查移植肾功能正常。

例3受者术后18天突然出现新鲜血性引流液600 ml，但血压未见明显下降，移植肾超声提示移植肾大小、形态正常、血流丰富。给予局部加压包扎、控制血压、补液对症治疗，考虑不除外深部真菌及其他病原体感染引起移植肾血管破裂出血，加用两性霉素B抗真菌治疗，并给予两性霉素B及碘伏稀释液经引流管行局部冲洗。术后23天再次出现引流液增多，为300 ml。移植肾超声未见明显异常，肾周未见液性暗区，继续给予保守治疗。术后25天第3次出现引流液增多伴血压下降，急诊行移植肾探查术。术中见髂外动脉与移植肾动脉吻合口及其两端各约2 cm的髂外动脉段血管壁色泽灰暗、管壁粗糙、变脆并可见细小裂隙，触碰该处血管有新鲜血液自裂隙处溢出，高度怀疑由于切口局部感染(毛霉菌可能性大)侵袭髂外动脉及髂外动脉与移植肾动脉吻合口，最终导致管壁破损出血，由于病变范围广，术中将移植肾及受损髂外动脉段切除、切口进行清创彻底后，再行左右股动脉转流术。术中坏死组织培养出大肠埃希菌，给予美罗培南抗感染治疗，同时继续应用两性霉素B脂质体抗真菌治疗，碘伏稀释液局部冲洗。此后复查引流液培养均为阴性，美罗培南应用至术后1周，两性霉素B脂质体共应用1个月。

1.4 预后

例1受者于12年前行二次肾移植，现肾功能正常。例2受者于术后19日出院，随访至今移植肾功能正常。例3受者血液透析治疗至今。

2 讨论

2.1 感染性移植肾动脉破裂出血的原因及预防

肾移植术后并发症中5%-10%为血管并发症，其中移植肾动脉破裂占2.1%[1-2]。随着外科技术的不断成熟进步，因外科操作因素引起的移植肾动脉破裂逐渐减少，感染因素引起的出血不断增加[3]。引起感染的病原微生物有多种来源，包括供者来源，取肾过程、修肾过程、供肾的保存及手术过程中的污染，以及受者内源性感染[4-5]。

2.1.1供者来源的感染 我国目前供肾主要来源于公民逝世后器官捐献，多数供者可能经历过重大手术，或者存在气管插管、中心静脉置管、导尿管等各种导管，在重症监护室治疗时间较长，并发感染的风险明显增加，由供肾导致移植肾动脉破裂的发生率增加，后果严重[6]。瞿金龙等报道2例接受同一供者供肾的肾移植受者，术后发生与供者相同的泛耐药肺炎克雷伯菌感染，均导致移植肾血管破裂出血，最终死亡[7]。类似的报道源于同一供者的2例肾移植受者术后均出现移植肾血管破裂出血，行移植肾切除术，术后组织培养提示毛霉菌感染[8]。某肾移植中心报道9例受者确诊为供者来源耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染，其中1例使用碳青霉烯类抗生素联合替加环素为主的治疗方案，受者死亡，其余8例使用头孢他啶/阿维巴坦联合碳青霉烯类抗生素治疗方案，8例受者均存活，1例行移植肾切除[9]。本组3例中，例1、例2为亲属供肾肾移植，供者术前无感染，例3为CDCD供肾肾移植，供者术前各种培养均为阴性，供肾保存液培养也为阴性，故3例移植肾动脉出血来源于供肾感染可能性不大。

2.1.2受者内源性感染 肾移植受者常存在多种易感因素，如移植前因肾病、透析等原因长期处于营养不良状态，高龄，糖尿病等基础疾病，移植后免疫抑制状态，多种抗生素的联合应用等[10-12]，这些都会增加机会感染或继发感染的风险。本组 3 例肾移植受者均有部分上述危险因素，后期病原菌培养结果链球菌合并毛霉菌感染1例，铜绿假单胞菌1例，大肠埃希菌感染 1 例。其中1例CDCD供肾肾移植的另一个受者术后未出现移植肾血管破裂出血及其他感染性疾病，故考虑3例受者由于自身机会感染导致移植肾血管破裂出血可能性大。

2.1.3感染性移植肾动脉破裂出血的预防 引起感染性移植肾动脉破裂的因素众多，在各个环节加强预防措施尤为重要。

在供肾评估环节，详细了解病史，尤其是感染性疾病及地方性感染暴露的风险[13]。体格检查时注意体表是否有破溃、脓肿、伤口、肿大淋巴结等。实验室检查应进行痰培养、血培养、尿培养、引流液培养等，肺CT及全腹CT是必不可少的检查，关注肺内感染性病变特别是活动性结核或真菌空洞等，了解是否存在腹腔脏器脓肿及脏器破裂。在维护供者期间，严格执行ICU医院感染预防与控制的基本要求，做好手卫生及环境清洁消毒，预防多重耐药菌感染及院内感染。

对于取肾过程、修肾过程、供肾的保存及手术过程中的可能造成的污染，严格遵守无菌原则一般可以避免。

对于存在高危感染因素的肾移植受者，要注意免疫抑制剂用量和抗生素的合理使用。感染性移植肾动脉破裂的主要病原微生物有曲霉菌属、毛霉菌属、革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌等[14-15]，均可引起移植肾动脉和髂动脉的感染，导致动脉破裂出血。因此，围手术期应加强抗感染，必要时可预防性应用抗真菌药物。本组3例中，均没有预防性应用抗真菌药物，只有例1病原菌培养出真菌。

2.2 感染性移植肾动脉破裂出血的治疗

感染性移植肾动脉破裂出血一旦出现应尽早进行手术探查，对破裂血管进行修补，必要时切除移植肾。手术时应尽量修剪至正常血管壁，若感染的血管壁剪除太少，感染可能复发，导致再次破裂出血。若修剪后血管缺损段较大，可根据缺损长度采用自体髂内动脉片(段)修补、自体大隐静脉移植、人工血管修补等[16-20]。也有报道一旦发生移植肾动脉破裂，应急诊行移植肾切除，单纯修补血管易再次大出血[21-22]。手术后根据病理及培养结果进行积极的抗感染治疗、充分引流或冲洗以及免疫增强治疗也至关重要。本组例2行病变部位血管切除术，大隐静脉替代肾动脉血管吻合术，术后针对致病菌铜绿假单胞菌进行治疗，同时给予两性霉素B抗真菌治疗，未再出血，患者肾功能恢复良好出院。例1病情比较复杂，术后早期出现血管性排斥反应导致移植肾失功，切除移植肾后出现链球菌及毛霉菌感染，虽给予万古霉素及两性霉素B脂质体抗感染治疗，患者仍出现血管感染导致血管破裂出血，行病变段血管切除，并应用人工血管行左右股动脉转流术。术后培养提示表皮葡萄菌，继续应用万古霉素及两性霉素B脂质体抗感染治疗，患者未再出血，12年前再次行肾移植术。例3患者首次及二次出血时给予两性霉素B抗真菌治疗，第3次出血时急诊探查，术中将移植肾及受损髂外动脉段切除、并行左右股动脉转流术。术中坏死组织培养出大肠埃希菌，给予美罗培南及两性霉素B脂质体抗感染治疗，患者未再出血，血液透析至今。

2.3 感染性移植肾动脉破裂出血的诊疗经验

感染性移植肾动脉破裂出血是肾移植术后较严重的并发症之一，可造成移植物丢失甚至受者死亡。因此，采取积极的预防措施，及时发现并果断处理是成功救治的关键。