徐凤芹教授从肝论治冠心病经验浅析

吉 洁，梅 俊，赵俊男，张 颖，徐凤芹

冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。随着社会经济的发展，人口老龄化及城镇化进程的加速，我国心血管病发病人数持续增加，未来患病人数仍将快速增长。目前，心血管病死亡居城乡居民总死亡原因的首位，且心血管病的疾病负担日渐加重[1-2]。徐凤芹教授师从国医大师陈可冀院士，从事心血管临床、教学研究工作30余年，擅长治疗内科疑难杂症，尤其对心血管疾病有着较为深入的理解，在临床遣方用药方面有着独到经验。笔者有幸跟师徐凤芹教授，聆听其教诲，获益匪浅，现将徐凤芹教授从肝论治冠心病的经验介绍如下。

1 中医学对冠心病的认识

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。本病以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症，轻者胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[3]。明代《薛氏医案·求脏篇》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”情志过激，郁怒伤肝，肝失疏泄，气血津液输布失常，而生瘀血、痰浊等病理产物，心脉痹阻，发为心痛。若肝气郁结，日久化火，郁热伤阴，阴血不足，不能濡养心脉；或肝气犯脾，脾失健运，痰浊内生，痰阻血瘀，皆可发为心痛。徐凤芹教授认为本病为本虚标实之证，主要是气血阴阳失调，导致心脉痹阻，发为心痛，情志因素为此病的常见诱因，心肝两脏在生理病理上存在密切联系，肝脏功能失调与本病的发生发展亦紧密相关，故从肝论治是治疗冠心病的有效途径。

2 “从肝论治”冠心病理论基础

2.1 经脉相连 《灵枢·经别篇》云：“足少阳之经，绕骼入毛际，合于厥阴，别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之上肝，贯心”。可见胆经与肝经汇合后，一同循行向上，上贯心脉；心肝在生理上经气相互交通、资助，关系密切。《素问·藏气法时论篇》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。由此可知，胸痹心痛的部位，正是肝经循行之处，心与肝在经络上密切联系，生理上密切相关，病理上亦相互影响，相互传变。

2.2 五行相生 五行学说中，肝属木，心属火，木能生火，故肝为心之母，心为肝之子。《素问·阴阳应象大论》云：“肝主筋，筋生心”。两脏在生理上相互资生、协同助长，肝木可济心火，心火的温煦亦需要肝脏疏泄条达。病理上母子相及，母病及子，子病及母；若肝木虚，母病及子，可引起心之不足；若肝木盛，则乘其子，引起心有余之证。

2.3 气血互用 《素问·五脏生成篇》云：“人卧血归于肝”，王冰释曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也”。故可知，心主血脉，肝主藏血，调节血量，两脏相互配合，心有所主，肝有所藏，血液才能正常运行。《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉通畅”。肝喜调达，恶抑郁，肝气以流通为贵；心主血脉，以通为顺，血随气行，周流不息；肝气舒畅调达，血液随之运行，藏泄适度。

2.4 阴阳相关 根据中医阴阳学说，宇宙万物为统一整体，事物不断变化运动，“一阴一阳谓之道”，阴阳学说解释了人体的生理功能和病理变化。阴阳可相互转化，互根互用；两者之间存在交感互藏、对立制约、消长平衡关系。心为阳中之阳，通夏气；肝为阴中之阳，通春气。与春气相违背，少阳不生，肝气受损；与夏气相违背，太阳气化无源，导致心气受损[4]。由此可知，阴阳失调则百病由生，日久阴病及阳，阳病及阴。

2.5 七情相系 《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……心藏脉，脉舍神”。《黄帝内经》云：“随神往来者，谓之魂”。《灵枢·邪客篇》云：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍”。心藏神，主血脉，主精神活动，肝藏血，血舍魂，主疏泄；神魂均依赖于气血温养，心肝共同调节人的精神情志活动。若两脏功能失调，气滞血瘀，精神失调，疾病乃至。《景岳全书》云：“惊气本以入心，而实通于肝胆”。冠心病多因情志刺激引起，多先伤及肝，然后再涉及心，故在治疗冠心病时可从调理肝脏角度入手。

3 治 疗

徐凤芹教授在临证治疗冠心病时，常从肝论治，并提出养阴柔肝、补养肝血、平肝潜阳、滋养肝阴、疏肝解郁、清肝降火、活血化瘀等治疗方法，常选用入气分之药如香附、降香、郁金、川楝子、玄胡、佛手等，香附能开郁散气、上行胸膈；降香行气破滞；郁金能行气解郁、活血化瘀；川楝子性寒清热，可治厥心痛；《炮灸论》曰：“心痛欲死，急寻玄胡索”，玄胡能行血中气滞；佛手主心下痛，胸痹心痛时，加入行气药物，可使气行则血行，血行则神安，诸药可达疏肝理气、调理脾胃、升降气机之效。

3.1 养阴柔肝、补养肝血 肝为心之母，心血不足，“虚则补其母”，应调理肝血补母以养之。《医宗必读》曰：“乙癸同源”，即肝肾同源，心肝阴血不足者，亦常伴肾阴亏虚。临床主要表现为心烦不寐、五心烦热、潮热盗汗、舌红少苔或有裂纹；心绞痛常伴耳鸣目涩、头晕健忘、腰膝酸软等症状。徐凤芹教授常用一贯煎加减养阴柔肝、解痉舒脉。方中生地黄滋阴养血，补益肝肾为君；当归、枸杞养血活血，滋阴柔肝；北沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津；四药共为臣药；川楝子疏肝泄热、理气止痛，复其条达之性，为佐药。此方为柔肝要方，柔养疏泄肝脏，滋阴养血而不遏滞气机，疏肝理气又不耗伤阴血，使得肝体濡养，肝气条畅。肝血不足，血虚不能荣四肢，肝风内生，临床常见手足震颤发麻、头晕眼花、面色无华、舌淡、脉细等。徐凤芹教授常用一贯煎加白芍、秦艽等养肝熄风，若病人瘀血表现明显，则可酌情加赤芍、鸡血藤、桃仁、红花等补血行血，通脉止痛。

3.2 平肝潜阳、肝肾同治 肝之阴血不足，则阴不制阳，肝阳上亢者，临床常见胸痛胸闷，伴眩晕耳鸣、头痛目赤、急躁易怒、失眠多梦、舌红少津、脉弦细数等。徐凤芹教授常采用天麻钩藤饮加减，或一贯煎加天麻、钩藤、桑叶、菊花、生石决明等平肝潜阳。“肝肾同源”，肝肾同治，肾为先天之本，肾精不足，无以滋养肝阴，故滋养肝阴时，徐凤芹教授常酌加益肾之品，如熟地、女贞子、旱莲草等，或用六味地黄汤加川楝子、白芍、生麦芽、白蒺藜等，以达养肝益肾、疏肝解郁之效。

3.3 疏肝理气、健脾和胃 肝气郁结，肝木克脾土，脾胃运化失司，痰浊内生，心脉痹阻。徐凤芹教授临证时常选用疏肝理气活血佐以化湿健脾和胃之品，使气机条达，心脉畅通，常用柴胡疏肝散合平胃散加减，方中柴胡、枳壳、陈皮、香附疏肝理气，川芎、白芍养血活血，苍术燥湿健脾，厚朴行气除满、芳香化湿，陈皮理气和胃、燥湿醒脾，炙甘草缓急止痛，全方疏肝与活血并施、燥湿运脾、行气和胃。

肝为刚脏，体阴而用阳，肝阳常有余，肝阴常不足，故临证时不可太过使用辛燥之品，以免伤及肝阴，徐凤芹教授常选用香附、玫瑰花等甘缓平和之品。若肝阴不足，则疏肝解郁之品当慎用，因为此类药物多偏辛燥，耗气伤阴，大量使用对疾病无益。柴胡为疏肝解郁常用药，性能升发，易耗气伤阴，临证时若肝气郁结、阴伤未著者，则可用；若肝阴已伤、肝郁较甚者，则可小剂量应用，另柴胡与生地黄合用可使清热养阴效果更佳。若肝郁化热，肝阴已伤，则常用川楝子清肝止痛。

3.4 疏肝解郁、清肝降火 肝气郁结，郁久化火，临床常出现眩晕头痛、心烦口苦、面红目赤、失眠多梦、舌红、苔腻、脉弦数等症状，多是由于肝火上炎、痰火扰神而致。徐凤芹教授常选用丹栀逍遥散加减，方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达；当归养血和血，为血中之气药；白芍养血柔肝；当归、白芍与柴胡同用，补肝体而和肝用，使血和则肝和，血充则肝柔；白术、茯苓、甘草健脾益气，使生化有源；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热；丹皮、山栀可清泻肝火。若头痛重者，可加入钩藤、蔓荆子等。肝阴常不足、肝阳常有余，可酌情加入白芍、当归等养肝柔肝之品。

3.5 疏肝理气、活血化瘀 冠心病常由情志长期抑郁或突然强烈的精神刺激而发病，情志不调，肝失疏泄，气机不利，血行瘀滞，可发为胸痹心痛。徐凤芹教授常选用血府逐瘀汤加减，方中桃仁、红花活血而不破血；赤芍、川芎活血祛瘀；牛膝活血通经、祛瘀止痛、引血下行；生地、当归养血活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，使气行则血行，为治胸中血瘀证之良方。《仁斋直指方》曰：“气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀”。徐凤芹教授认为活血药中应加入行气之品，治血必先治气，治气必须治血，如此方可相得益彰，常用降香、香附等理气药，调节气机。

现代药理研究亦表明，疏肝理气活血有调节神经内分泌，抑制血小板黏附性和聚集性，对抗血栓形成，降低胆固醇及三酰甘油含量，减轻主动脉及冠状动脉内膜斑块的形成和脂质沉积，扩张冠状动脉，改善局部循环，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血供氧等作用[5]。

3.6 注重情绪调节、心理疏导 近年来，与情志相关疾病的发病率逐年递增，作为医者除了药物治疗外，亦应给予病人心理疏导，彰显医学人文关怀。徐凤芹教授在临床诊治中，除强调遣方用药外，亦重视与病人沟通交流，工作中对待病人态度和蔼，经常站在病人的角度，结合自身临床工作经验，耐心倾听病人的诉求，了解病人病情的变化，劝导病人顺其自然，遵从“恬淡虚无，真气从之，精神内守”，不要过度纠结、患得患失，减少情绪波动，减轻病人对于疾病的恐惧感，保持心态平和，以良好的心态、乐观通达的精神面貌面对生活和疾病，增加了病人的依从性，可使治疗效果达到事半功倍之效。

4 验案举隅

病人，男，54岁，2019年4月8日初诊。冠心病病史半年余，高血压病病史多年。病人诉时有胸闷气短、心悸，休息后好转，怕冷，偶有头晕头痛，腹部胀满不适，心烦口苦，平素性情急躁，纳食少，时有腹泻，小便不利，夜眠差，易醒。舌红苔白腻，脉弦滑。中医辨证属胸阳不振、痰浊内阻、肝气犯脾。处方：瓜蒌30 g，薤白30 g，半夏15 g，陈皮15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳壳15 g，郁金15 g，夜交藤30 g。水煎服14剂，早晚饭后温服。2019年4月22日二诊，病人诉胸闷气短、心悸明显好转，其余诸症皆较前缓解，纳食可，睡眠好转，大便调，舌红苔薄白，脉弦滑。处方：上方继服14剂，煎服法同前。后回访，病人诉胸痹好转，未发作，无其他明显症状。

按语：病人平素脾气急躁，肝木克土，肝脾不和，阳郁胸中，故心烦易怒，怕冷，大便失调；胸阳不振，脾失健运，痰浊内蕴，血脉不通，故胸闷气短、心慌心悸。治疗予瓜蒌薤白半夏汤合四逆散加减通阳散结、行气祛痰、疏肝理脾。方中薤白振奋胸阳、行气散结；瓜蒌、半夏理气宽胸，化痰散结；柴胡升发阳气，疏肝解郁；而柴胡配枳壳，一升一降，调畅气机，并奏升清降浊之效；与白芍配伍，理气和血；郁金行气解郁；夜交藤养心安神。诸药合用，使肝气条达，心阳得振，痰结消散，脾气健运，诸症得愈。

5 结 语

冠心病病人多有情志不畅病史，病情也易随情绪波动而发生变化，其不仅仅是器质性病变，更是集心理因素和社会因素为一体，因此，在临床诊疗中应该重视冠心病与肝脏的关系。冠心病虽然为心病，但从肝论治不仅有中医理论基础支撑，也有现代医学的病理生理及药理学的支持，与现代医学倡导的新型模式“生物-心理-社会”不谋而合，同时亦能体现中医“辨证论治”和“整体观”的中心思想。徐凤芹教授认为治疗冠心病需从根本上辨别其发生病机，辨证论治，因人制宜，治疗时重视整体，兼顾他脏，调整气血阴阳平衡，使其达到“阴平阳秘”的状态。