高位输尿管撕脱伤的临床诊治研究进展

郭丙毅 魏海彬 张大宏

近年来，随着内镜技术的不断发展，医源性输尿管损伤有所增加，其中输尿管撕脱伤是输尿管镜检查和治疗过程中最严重的并发症之一，其发病率约为0.3%[1-3]。高位输尿管撕脱伤一般是指髂血管以上部分的输尿管撕脱，往往合并输尿管肾盂连接处甚至全长输尿管撕脱，相比于低位及短段输尿管（＜3 cm）撕脱，其临床处理更为复杂，一旦处理不当，可导致尿瘘、反复感染、不可逆性肾功能丧失等。本文就高位输尿管撕脱伤的原因、临床表现与诊断、治疗方式等研究进展作一综述。

1 高位输尿管撕脱伤的原因

1.1 镜体与输尿管不匹配而“抱镜”撕脱 高位输尿管撕脱伤常发生于输尿管镜检查与治疗过程中，尤其是处理输尿管结石时。当输尿管镜经过狭窄的壁内段时，镜体上细下粗的结构导致壁内段紧紧套牢在输尿管镜根部，进而出现退镜困难，而暴力操作可能引起输尿管撕脱，严重者引起输尿管全长撕脱[4]。

1.2 上尿路结石 结石长期贮留会继发感染，进而引起输尿管狭窄、水肿、扭曲、脆性增加、弹性减少，而长期严重的上尿路积水还会使得输尿管管壁变薄等[5]。如果使用套石篮处理输尿管结石，则结石处的输尿管首先断裂，严重者还会发生输尿管膀胱连接部断裂，甚至输尿管随输尿管镜脱出尿道等[6]。

1.3 麻醉因素 麻醉平面过低、麻醉不完全等会使输尿管受到镜体刺激而发生痉挛，导致输尿管镜移动受阻，且更易出现“抱镜”现象，从而发生输尿管高位撕脱伤[7]。

1.4 体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）失败史 若患者有ESWL失败史，则可能出现输尿管水肿加重、弹性变差，从而增加输尿管镜检查及治疗过程中发生输尿管撕脱的概率[8-9]。

2 高位输尿管撕脱伤的临床表现与诊断

高位输尿管撕脱伤的临床表现并无特异性，如发生输尿管高位撕脱，部分输尿管可从尿道外口脱出，术中即可发现。术后若出现延迟性输尿管梗阻的临床表现，如患侧腰腹痛加重、引流管持续引流出尿液、不同程度的肾积水等，此时应高度怀疑输尿管损伤。2014年美国泌尿外科学会指南认为静脉尿路造影可以确定输尿管撕脱的位置，推荐其为确诊输尿管损伤的最佳诊断方式[10]。及时诊断对于患者的预后至关重要，若延迟诊断，则可能导致更多的并发症，如尿瘘、反复感染、肾积水加重等[11]。对于存在肾周尿源性尿囊肿、肾积水等延迟性损伤表现的患者，术后泌尿系CT检查可协助诊断，尤其是CT尿路成像检查，可有对比剂外渗、肾盂造影延迟、损伤远端输尿管对比剂缺乏等影像学表现[12]。

3 高位输尿管撕脱伤的治疗方式

目前对于高位输尿管撕脱伤并无一个标准的治疗方式，应该综合考虑患者的年龄、肾功能、撕脱长度、膀胱剩余容量等。手术的一般原则是尽快恢复尿流通路的完整性，保护患侧肾功能。

3.1 肾脏切除术 若高位输尿管撕脱伤患者的患侧肾功能严重受损或术前已有重度肾积水且对侧肾功能良好，可以考虑肾脏切除术。对于肾功能正常的高位输尿管撕脱伤患者，患者难以接受肾脏切除术，只有在行其他手术方式后出现反复感染等并发症或其他手术不可施行时再考虑肾脏切除术。李文成等[13]报道1例术前存在重度肾积水的患者在处理输尿管结石时发现输尿管膀胱壁内段狭窄，术中出现明显“抱镜”感，但继续操作后发生输尿管全长撕脱，遂行患侧肾脏切除术。白大应等[14]使用撕脱输尿管原位再吻合及大网膜包裹术处理高位输尿管撕脱伤患者1例，术后患者反复出现尿瘘、感染，肾功能逐渐丧失，遂于3个月后行肾脏切除术。

3.2 自体肾移植术 相比于肾脏切除术，自体肾移植术可最大程度地保护肾功能，对患者的损伤相对较小，患者也易于接受。Hardy等[15]报道应用自体肾移植术治疗输尿管损伤，其不受对侧肾功能的影响，远期疗效较好。Tonyali等[16]对处理上尿路结石时发生的5例输尿管撕脱伤患者采用自体肾移植术或联合膀胱瓣与移植肾的肾盂吻合，最长随访时间52个月，均未发现肾功能异常。Shekarriz等[17]在腹腔镜下行自体肾移植术处理2例医源性高位输尿管撕脱伤患者，结果手术顺利完成，随访7个月的影像学表现显示肾功能良好。

然而，对于输尿管-肾盂连接处损伤的高位输尿管撕脱伤患者，自体肾移植术难以保证合适长度的输尿管，往往需要联合膀胱瓣代输尿管。此外，基层医院开展自体肾移植术较为困难。总体来讲，自体肾移植术处理高位输尿管撕脱伤是可行的，可以长期有效地保护肾功能。

3.3 输尿管吻合术 即把撕脱的输尿管按照原解剖方式进行重新吻合，以恢复输尿管的连续性。如果患者输尿管断端血供良好，吻合无张力，输尿管吻合术可作为首选术式，可以保证膀胱的完整性且不需要抗反流手术[18]。此外，也可通过肾盂镜下输尿管复位，恢复输尿管的连续性。

3.3.1 肾盂输尿管吻合术及输尿管端端吻合术 当患者发生高位输尿管撕脱伤，根据损伤的部位不同，可行肾盂输尿管吻合或输尿管端端吻合，以恢复尿路的连续性，但是由于术后可能出现肾积水等并发症，常常需要积极的手术干预。Ge等[19]回顾性分析了4例输尿管撕脱伤患者，其中1例采用肾盂输尿管吻合联合大网膜包裹术，术后11个月发生严重肾积水，最终不得不施行肾脏切除术。唐顺利等[20]报道1例肾盂输尿管连接部梗阻患者在行输尿管镜检查时发生输尿管全长撕脱，术中紧急开放探查，并采用输尿管肾盂吻合的手术方式，经1年随访发现肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水，遂予以二次手术切除狭窄并重新吻合，继续随访1年未见肾积水加重。Gao等[21]在处理输尿管全长撕脱伤时采用输尿管端端吻合术联合大网膜包裹术，术后8个月拔除双J管，但随访至第20个月时患者出现输尿管膀胱吻合口狭窄，遂予以二次手术解除狭窄，并重新行输尿管膀胱吻合术。

3.3.2 撕脱输尿管回置术 输尿管发生高位撕脱伤时，若输尿管肌层与外膜的连续性良好，行撕脱输尿管回置术+输尿管支架置入术可避免开放手术，也是可供选择的治疗方式之一。但是如何保证回置输尿管血供良好及输尿管支架放置多长时间等问题，还有待进一步研究。Tayeb等[22]报道1例输尿管肾盂交界处撕脱伤患者采用“双镜联合”的方式成功复位撕脱的输尿管，术后2周泌尿系造影检查显示无对比剂外渗，术后8周拔除输尿管支架，泌尿系造影检查显示仅轻度肾积水，继续随访1年并无肾积水加重、吻合口狭窄等并发症发生。高位输尿管撕脱伤后行输尿管吻合，难以保证损伤的输尿管有良好的血供，无论哪些吻合部位、哪种吻合方式，单纯输尿管吻合会使输尿管坏死的可能性更大，通常需要联合带蒂大网膜或腹膜包裹。即便如此，输尿管狭窄、反复感染、肾积水、肾功能减退等并发症的发生概率仍较高，因此其更适用于短段输尿管损伤，而对于高位输尿管撕脱伤患者宜慎重选择。

3.4 回肠代输尿管术 该术式不仅可以处理短段的输尿管撕脱伤，甚至可以造就替代的全长输尿管。对于不能行原位吻合的离体输尿管或膀胱瓣治疗失败的患者来说，回肠代输尿管无疑是一种保护肾功能较为适合的选择。自回肠代输尿管术应用于临床以来，其安全性及有效性已被各项研究证实[23-24]，但也存在一些不足。Zhong等[25]回顾性分析23例行回肠代输尿管术的患者，中位随访时间为45个月，结果发现有6例患者术后出现早期并发症，包括感染、吻合口瘘、不完全性肠梗阻等；6例患者出现晚期并发症，包括反复感染、切口疝、代谢性酸中毒、结石再形成等。笔者总结回肠代输尿管术的不足，主要有以下4点：（1）由于肠道的蠕动功能较差、分泌及吸收能力强等，尿液排空慢，且与肠道接触时间长，电解质紊乱较为常见。（2）肠道不是无菌的环境，急诊手术修复输尿管，若肠道准备不充分，可能出现感染，且易反复发生。（3）此术式需要截取相关回肠段，然后恢复肠道的连续性，因此回肠吻合后发生与吻合口相关的并发症在所难免，如肠瘘、肠梗阻、吻合口狭窄等。（4）回肠代输尿管术存在部分禁忌证，包括膀胱出口梗阻、肾功能严重受损、合并肠道疾病等。一旦回肠代输尿管术出现尿瘘、发热等并发症，临床上均需要给予积极、主动的干预。

3.5 膀胱瓣代输尿管术 膀胱血供丰富，血管呈网状逐渐深入内壁，利用膀胱瓣作为代输尿管，向上与输尿管断端吻合，能够最大程度地恢复尿流通路，同时通过悬吊腰大肌与游离肾脏来缩短肾脏与膀胱的距离[14]。此外，有学者提出“螺旋膀胱瓣”[26]，这些都使膀胱瓣替代全长输尿管成为了可能。近年来兴起的完全腹腔镜下膀胱瓣代输尿管术具有腔镜手术的优势，如患者创伤小，疼痛轻，住院时间短，术后恢复快等[27]。由于腹腔镜下的放大作用，对血管的辨识度高，气腹的一定压力和超声刀的使用均使出血量减少到最小；膀胱作为储存尿液的器官，分泌吸收功能弱，术后不会发生电解质紊乱等并发症；手术在最大程度上保证了患者自身解剖的完整性，患者接受度高。魏海彬等[28]采用完全腹腔镜下膀胱瓣代输尿管术联合大网膜包裹术处理4例因外院输尿管镜碎石取石失败的高位输尿管撕脱伤患者，手术均一次性完成，经过3～18个月的随访，仅1例患者存在偶尔腰酸的症状，其余均无并发症。利用膀胱瓣尤其是腹腔镜下膀胱瓣代输尿管术处理高位输尿管撕脱伤的疗效好，并发症少，且可以替代全长输尿管，值得在临床推广应用。完全腹腔镜下膀胱瓣代输尿管术虽有诸多优势，但其难度较大，对术者腔镜操作技术要求高。所以，目前膀胱瓣代输尿管术大多是行开放手术。部分存在膀胱容量过小、神经源性膀胱、膀胱肿瘤等膀胱基础疾病的高位输尿管撕脱伤患者，不适合选择膀胱瓣代输尿管术治疗。

4 小结与展望

虽然高位输尿管撕脱伤发生率很低，但仍应引起临床重视。在输尿管镜检查或治疗过程中，临床医生应注意保护输尿管，当镜体移动困难时，注意操作力度。如发生高位输尿管撕脱伤，应根据患者年龄、肾功能、膀胱容量等综合分析，选择合适的手术方式。输尿管端端吻合操作简单，但术后易出现吻合口狭窄、肾积水等并发症。在有相关经验的医疗中心，可采用自

体肾移植术、回肠代输尿管术等治疗方式，但肾脏切除术一般不常规应用，仅在出现反复感染或严重肾积水等并发症时采用。膀胱瓣代输尿管术的临床疗效较好，并发症少，但大多行开放手术；对于有相关经验的医疗中心，可采用腹腔镜手术。近年来，随着机器人手术的发展，微创、安全是未来外科手术的趋势。虽然机器人辅助腹腔镜下膀胱瓣治疗远端狭窄已有报道[29]，但目前机器人辅助腹腔镜治疗高位输尿管撕脱伤的报道仍较为少见，另外输尿管相关方向的基础研究等也有待继续深入研究。