现代医疗保险的沿革与启示

空军勤务学院 柳葳

医疗保险在社会保障系统中占据着非常重要的地位，甚至直接影响着一个国家的政治结构和经济发展，所以合理的医疗保障体系能够为劳动者保驾护航。目前，国际社会存在英国全民医保、德国社会医保、美国商业医保和新加坡储蓄医保四种主流模式。中国医保体系参照了德国的社会医保模式，各大保险机构推出种类丰富的补充险供人们选择。社会基本医疗保险和商业补充险的结合极大地丰富了人们的选择，保障了人们生命健康和财产安全。然而，却没有多少人了解，现代医疗保险发展到今天可谓是历经波折。

医疗保险最早诞生于欧洲，其历史渊源甚至可以追溯到中世纪。随着欧洲各国资产阶级革命的相继成功，生产力被大幅解放，原有的家庭作坊被资本家操控的大工业所取代。但受限于过去的医疗水平，各种病毒轮番肆虐欧洲大陆。那时的手工业工人，工作环境艰苦、生活条件差、人员密集，成为被各种流行病困扰的中心。加之工人工资较低，一旦染病难以负担高额的医疗费用，只有硬熬着这一条出路，导致当时的工人死亡率居高不下。那个时候的劳动者想出了一个办法，他们自己组成团体，提前筹集生活中空闲的部分资金，支付罹患疾病时的医疗费用，这种形式便是最早的医疗保险雏形。从中能看出医疗保险一直延续至今的特征：强制性、保障性和分担风险的原则。当然这种形式由于范围小、筹集资金量少，抵御风险能力不足，逐步被由政府主持的医疗保险所取代。

我国的医疗保险始于秦朝，根据文献记载可知，自秦朝起就有了“公费医疗”制度，但仅局限于朝廷官员。到唐宋时，“公费医疗”制度由礼部专门负责，中央设有太医署负责医学教育与医疗门诊，基层医疗组织也配备了官医，每一万户百姓配备官医三至五人。当时配套的医疗设施完善程度跟地域有很大关系，离京城近的地方官医医术相对高明，医疗条件优渥，而远离京城的地方医疗资源则较为缺失。这种封建环境中的衙门式公费医疗制度缺乏监管，滋生了权力滥用和腐败现象，看病就医比的是谁权高、谁位重，患病的贫苦百姓常常求医无门，与如今的公费医疗制度自不可同日而语。

新中国成立后，国家高度重视医疗保险这一民生问题。在摸着石头过河的发展初期，我们向苏联学、向欧洲学、向美国学，逐步探索出了一套具有中国特色社会主义的医疗保险制度发展路径。

一、第一阶段：计划经济中的医保萌芽

20世纪中叶，在中国共产党的正确领导下，我们解放了全中国，当时工农业萎靡不振，生产设施普遍损毁，工厂停工、工人失业，商业萧条，出现恶性通货膨胀，经济秩序被完全打破，社会处于动荡之中。面对这一状况，党中央积极干预，通过各项政策措施平息了社会动荡，扭转了经济混乱的糟糕局面，大力发展工商业，解决了广大人民的生存问题，保证了新政权的稳固。

面对近代以来的发展困境，中国人民在伟大领袖的带领下选择了社会主义道路。然而，新中国缺乏可供参考的实践经验，唯有学习成熟的计划经济体制，实行国家保障模式。中央政府经过全面深入研究，在城镇和乡村采取了不同措施，前者针对企业员工和离退休人员实行了劳保医疗，面向公务员、高校在读学生和残疾军人实行了公费医疗，后者受限于经济、人口等因素的影响，选择了合作医疗的方式。在各级政府的带领下，企业、事业单位积极响应国家号召，有效建立起与国情相适宜的各项社会保障制度，塑造出国家——单位二元社会医疗保障格局。

1951年，我国实行了劳保医疗制度。然而，这一医保模式在横向上的互助共济效用明显缺失，经济发展差异造成的医疗保障水平不公现象严重。1952年，为了扩大享受医保的人群范围，党中央又实施了公费医疗制度作为补充。随着社会发展，公费医疗保障水平不断提升，覆盖人群逐步扩大，在工资制度改革的背景下，由国家统一包办的公费医疗难以为继，医疗经费入不敷出。不久之后，周总理作出批示，“劳保医疗、公费医疗要进行改革，少量收取个人的医药费用”。到了改革开放前期，传统医疗保障制度中的问题日益凸显，国家开始对其进行改革。在充分研究后，政府决定将这两者合并为城镇职工基本医疗保险制度。

1955年，我国在多个试点省份的乡村区域先后建立起合作医疗制度。1959年，在经过全国农村卫生会议讨论后，中央政府决定建立农村合作医疗制度。到了20世纪60年代中期，初步搭建好了覆盖乡村地区的医疗保健网络。

我国逐渐形成了在计划经济背景下的国家——单位二元机制，两者在社会保障体系的实施过程中日益紧密地结为一体，彰显出了东方大国别具一格的国情特点。

二、第二阶段：市场经济中的医保发展

我国基本经济制度从计划经济转向市场经济后，企业开始自主经营、自负盈亏，大量非公有制企业不断涌现，新旧制度之间的矛盾不断激化：一是缺乏适用于私有制和混合所有制单位职工的医保制度；二是不同单位间的医疗保障待遇差异巨大，医疗不公现象广泛存在；三是独立经营的医疗保障制度给企业带来了沉重的社会负担，严重制约其市场竞争能力；四是医疗市场供需双方之间缺乏有效的费用约束机制，造成严重的医疗资源浪费，费用以不合理的速度几何式增长；五是企业在市场经济环境中承担较多经济风险，关、破、停、改常态化存在，单位保障模式缺乏可持续性。面对这些现实问题，我国医保制度模式改革已是迫在眉睫。

经过长期的艰苦奋斗，医保改革一路披荆斩棘，取得了丰厚的成就，形成了一个遵循市场经济发展规律并实现了全民医保的体制机制。将国家——单位的医疗保险责任制转换为国家、单位、社会、个人四位一体的责任机制，形成了社会统筹与个人账户相结合的模式。这一举措基本上解决了我国基本经济体制转型期间的诸多社会矛盾，并且也完成了公费、劳保医疗制度向城镇职工医保制度的对接转轨，让中国百姓病有所医、医有所保，为现代中国医保制度的产生打下坚实基础。

三、第三阶段：制度改革中的渐次深入

在新的社会医保制度中，社会统筹与个人账户的有机结合弥补了当时的架构缺陷，但并没有在深层次上改善人民看病难、看病贵的现象。医疗保障的力度和水平有待提升，相关部门单位需深挖内在潜能、优化医保基金效率，拓展外部助力、推动医改纵深发展，从而充分解决来自制度内外的相关问题。2003年，党中央为了解决我国乡村人口的看病就医问题，实行了新型农村合作医疗制度。同年，我国还实行了社会医疗救助制度，由政府兜底，确保了极度贫困人群能够享有医疗服务。2007年，经过漫长的探索后，政府实行了城镇居民医保制度，为居住在城镇并且丧失就业能力的人群提供了一定程度的医疗保障。2012年出台的重特大疾病保障和救助制度，标志着我国真正完成了覆盖全员的医保制度。2013年，在经过数年磨合后，我国部分地区率先实行城乡居民医保制度，通过整合两种生活地区居民的医保，实现“六统一”。2016年，针对日益严重的老龄化问题，政府决定选取部分城市建立长期护理保险制度。如今，我国已经形成了社会医保为主、补充医保为辅、社会医疗救助为底的综合性医保体系。

2017年以来，随着经济建设持续发展，中国社会发生着日新月异的变化，人民的主要矛盾也出现了转变，“健康中国”这一战略目标就是在此基础上提出的。中国医保改革也走出了曾经的局限，进入了追求实现全民族健康的新时代。这十余年间的发展将中国医疗保险推上了一个又一个台阶，从我国医保发展之路来看，不仅具有鲜明的时代特征，更是与社会发展的各个阶段相呼应，每一项政策都是在当时的社会条件下对人民群众看病就医需求的响应，充分体现了党和政府把民生事业当作第一要务的决心，也汇聚了一代代医保工作者的心血与智慧。

身心健康是开展经济建设的前提，是百姓追求美好生活的基本条件，为实现中华民族的伟大复兴，必须率先达成全民健康这一目标。习近平总书记强调，“没有全民健康就没有全面小康”。公共卫生领域是社会经济建设的基础，与人民的幸福生活息息相关。2017年党中央明确提出：“实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位、全周期健康服务。”公共卫生已经成为像政治建设、经济建设、军事建设等影响国家命脉的重要力量。《“健康中国2030”规划纲要》中提到“把健康摆在优先发展的战略地位，将促进健康的理念融入公共政策制定、实施的全过程”。这一切表明，建设健康中国已经成为国家发展战略，以治疗疾病为主的医疗保险将会逐步演变为以预防为主的健康保险。

国际经验表明，我国应进一步优化健康保险治理模式，加强医疗服务供方主动维护健康的力度。鼓励医疗保障体系中的多元主体共同参与，降低风险、均衡权益、分担责任，进而达成管理目标的公平公正及可持续。通过引入谈判机制，能够让医疗机构和医疗保险机构开启对话，达成权责分明的共识，将“零和博弈”转化为“合作双赢”，将“管理”转化为“治理”，构筑“多元协商、平等契约，一致行动、共担责任”这一双赢模式。

要形成包含全生命历程的健康保险支付范围。提高基层医生的数量质量，开展良性竞争，增加患者的选择空间，发挥其对医疗服务供方的监督作用。做好预防性服务、健康管理服务等的报销标准，从制度上降低医务人员为谋求经济利益引发的道德风险，尽可能避免医生减少服务数量、降低服务质量。

支付方式要以价值为导向。充分考量我国老龄化、慢病化的社会环境，注重国民健康价值，吸收借鉴美国VBR的经验，把关注点从以数量为基础转向以质量为基础，促进医疗机构转变管理理念和服务方式，把追求自身利益和价值途径从单纯提供服务转变为患者健康结果的改善，积攒充足的医保基金，优化整体经济结构，最终实现医、保、患、政府价值和社会价值的统一。

要建立权责对等、共建共享的筹资与偿付机制。实现医疗机构和医保机构之间的功能联动，发挥参保人维护自身健康的主观能动性。要充分考虑控费过程中各方参与者的经济利益，切忌以牺牲任意一方为代价来谋求现实利益。改革要充分发挥医疗机构和医护人员对医疗卫生及成本结构的掌握优势，积极参与控制医疗费用、维护人民健康等工作。

要同步推进健康保险和公共卫生的制度改革。各级政府要给予关注和充足的财政补贴，提高参保率和保障水平，选择适当时机完成自愿保险到强制保险的转变。建立合理的制度结构，在公平、效率、可持续的基础上，完成与我国现行基本医疗保险的对接。运用保险和风控领域的理论、技术，实现公共卫生与基本医疗的全民覆盖，不断增加健康服务内容，整合健康保险与健康管理项目。

中国医疗保险制度是通过一次次探索实践建立起来的，在应对突如其来的新冠疫情中，我们的医保制度更是体现出一个超级大国应有的成熟与韧性。作为一个拥有14亿人口的超级大国，我国医保制度取得的成就足以让世界瞩目！