我院住院医师规范化培训存在的问题及对策

罗 萍 任 雯 王怀奇 昝春树

（[1]广元市第一人民医院科教科 四川·广元 628000；[2]广元市第一人民医院神经外科 四川·广元 628000）

住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是指医学专业毕业生以住培学员的身份在国家认定的医院(培训基地)接受系统化、规范化的培训，目的在于培养合格的临床医师，尽可能达到同质化的目标，提高医疗卫生质量和水平，但住培在不同地区、不同培训基地之间的培训质量有较大差异。我院是地市级综合三甲医院，国家住院医师规范化培训基地。在开展住院医师规范化培训工作过程中发现一些问题，本文主要分析相关问题并提出整改策略，以提高我院的住院医师规范化培训工作的质量。

1 我院住培工作的现状

我院于2012年开始作为四川省住培基地招收住培医师，2017年通过国家级住培基地验收。基地拥有住院医师规范化培训师资共207人，其中国家级师资34人，省级师资124人，院级师资49人。师资中高级职称（主任、副主任医师）94人，高年资主治医师113人，均为本科以上学历，其中硕士、博士学位14人。基地通过自主考试招收住培学员，基地容量203人，目前有内、外、妇、儿等10个规培专业基地，每年按照省继教办分配名额招收学员，目前医院共有在培学员102人，学员分为三种类型：委培、本单位和社会人，其中硕士及以上学历全为本单位住院医师。

2 住院医师规范化培训工作中存在问题

2.1 基地住培人员综合素质较差

住陪人员在培训前选择培训基地时首要关注的三个问题是：“所培训专业的实力”“所培训专业的教学及管理水平”“收入待遇”。专业基础好的和想要大力提升专业素养的住培学员，多报考全国或省内专业实力强、综合实力排名靠前的医院（住培基地），尤其是医科大学附属医院。经济发达地区，国内比较有影响力的住培基地接收的培训对象综合素质一般比较高，学员自主学习的积极性较强，在欠发达地区，生源素质较差，学员积极性不高。某大学附属医院的住培学员中本科学历者占比仅有8.8%(33/377)，硕士、博士学历达到91.2%，本院住院医师（多为博士）和八年制临床医学专业学生获评优秀的概率分别是委培住院医师（多为本科）的2．106和3．121倍。我院地处川陕甘结合部革命老区，经济水平相对落后，医院综合实力、专科水平与医科大学附属医院有一定差距，前几年所招收规培人员不能满员，委培人员均来自县级医院及乡镇医院，全为本科学历（包括专升本），仅单位人中有硕士学历住培人员。委培人员无培训结束后再就业的要求，缺乏就业压力，主动学习的积极也性差。部分学员专科基础薄弱。同时针对非自己感兴趣专业及非从事专业，学习的积极性更差。部分社会培训人员的重点不在培训上，而是通过培训时间来看书考研究生，造成部分培训提前退出培训。

2.2 基地临床教学水平相对落后

我院创建为国家级住陪基地，病例数能够满足住陪大纲要求，同全国医学院校附属医院有差距，尤其在疑难危重症疾病诊治、临床教学及科研水平方面。我院带教老师大部分无教学经历及教学职称，能按照培训大纲要求开展教学查房、病例讨论、小讲课等教学工作，没有根据住培大纲制定详细的教学目标、教学计划，教学形式多为“填鸭”试教学，缺乏教学能力与教学技能，住培学员的接受性较差。缺乏科研能力及人文素养的培养。我院同一些普通的培训基地一样，没有医学院的教学资源支持，也没有固定的指导老师，住培医师只能按照国家的培训大纲在各个临床科室轮转，无法学习科研相关的课程和参与医院的各项临床科研，失去了培养科研能力的机会。

2.3 考核不严格

过程管理不规范，住培医师在临床科室轮转学习，每一个科室均有入科教育及出科考核，入科教育在专科知识要求不够详细，出科考核不够严格，部分流于形式。出科考核分为临床技能考核及专业知识考核。临床技能考核形式较为单一，每一位学员均能通过考核，考核过程不严肃、正式。专业知识考核一套卷子重复实用，未及时更新考题及添加新的知识点、考点，学员考核后，科室针对错误的知识点无讲解，学员也不进一步追问错在哪里。带教老师因忙于临床工作，对住培医师书写的医疗文书未严格把关，有时候不能及时的进行修改、面对面讲解。极少数老师会出现要么什么都自己干，要么什么都不干的行为。

2.4 教学形式缺乏互动

住培工作属于毕业后教育，同学校教育是有差异性的，该阶段学习主要培养临床胜任能力，需要理论联系临床。住培工作的主角是住培医师，我院教学形式多以老师讲为主，住培医师的参与度较少。住培医师进入临床后面对的是患者，不是某一个疾病，这里存在专业知识整合的过程，得出诊断、鉴别诊断、诊疗计划，部分老师缺乏引导式分析，善于直接给答案。由于近几年医患关系比较紧张，部分老师不敢放手，住培医师沦为“看客”，特别是低年级无执业证书的住培医师。存在实践操作机会少、部分培训流于形式以及培训方式缺乏针对性。

3 提高住培工作质量的建议

3.1 提高住培人员学习的主动性

我国医务人员需求的缺口仍较大，尤其是基层医院，住培主要是为基层医疗机构培训临床医师，如果现在提高录取要求将不是住培工作的初衷，工作的重点是提高培训质量，最终达到同质化的要求。为做到这一点，提高学习的主动性是关键。俗话说师傅领进门，修行在个人。从以下几个方面提高学习的主动性：第一，增加学习压力，没有压力及没有动力，转科过程中严格要求，按照住培守则完成各项诊疗工作，该部分平时成绩的评判时需客观，避免“人情分”出现，带教老师、教学主任及教学秘书有权针对不达标的住陪医师进行单独培训及教育，出科时严格考核，不达标者延长轮转、培训时间；第二，实行淘汰机制，针对多次考核均未合格者予以淘汰；第三，提高考核绩效，随着规培生学历的增加，规培生对自己薪酬待遇的预期也相对较高，所以造成不同学历之间薪酬满意度评价的差异，总体提高住培医师绩效，但是针对不同学历住培医师、学习及临床工作情况制定详细的绩效考核，实行工作量考核，避免“死工资”的情况。第四，实行奖励制度，研究表明在培住院医师认为其医学科研知识主要来源排在第一位的是自我学习，针对该部分自主学习能力强，积极参加科研、发表论文的住培医师予以奖励。第五，在将来可实行所有医学院校毕业同学均以社会人员身份参加规培，然后再就业，再就业的压力将增加住培的学习动力。第六，将学历教育与住院医师规范化培训有机的统一结合，减少地方规培学员的流失。

3.2 加强基地建设

影响住院医师规范培训质量的主要因素有培训基地、专业基地与指导教师。在培训基地的管理及硬件设施加大投入，提高医院整体实力，病床数量及病例病种、师资力量均需要大大提高。在院长负责制的住院医师规范化培训委员会下，院长全院统筹管理，责任到人，提高购买住培教学设备的资金投入。教学经历丰富的正高职称医师为住院医师规范化培训办公室（简称住培办公室）负责人直接管理住陪日常工作，根据国家住院医师规范化培训要求制定基地培训细则，落实到每一位责任人。每一项制度执行情况均需作出反馈，影响住培质量的运行情况和出现的问题，及时解决。首先，住培办公室每月统计住培医师从住培管理系统中反应的带教老师的问题，上报专业基地负责人，限期整改。其次，基地每一年对结业住培学员进行座谈交流，评价住培训期间的导师及科室带教老师，对基地建设的建议，连续多次评价带教质量差的老师取消带教资格。研究表明在提高文献查阅能力、提高科研思维能力、提高论文写作能力三个方面全程导师组的满意率均明显优于非导师组。严格执行导师制，根据职称、科研课题、论文发表等情况优选导师，导师给予额外的考核绩效，提高导师积极性。为提高专业基地质量，每一个专业基地引进医学博士或大型教学医院的业务骨干，将我基地骨干送至医科大学攻读博士或参加教学师资培训。以专业基地为单位，作出年教学计划，培训基地统一审核，针对教学计划不详细、敷衍的责令整改满意后再参加临床工作，针对教学课件内容陈旧、质量差的直接绩效考核予以处罚。采取“一月一专业基地”督查指导的方法，即每月重点指导一个专业基地。加强基地科研能力建设，硕士及以上学历的中级职称人员、高级职称人员至少每2年发表一篇核心期刊论文，鼓励申请科研项目，同时进行绩效考核，该类人员优先带教。

3.3 提高住培带教老师临床教学能力

临床医学教育具有师承关系和实践教学两个重要特点。因此教师的综合水平对学生的影响很大。住培医师认可住培的可能性与上级带教次数呈正相关。第一，做到持证上岗，带教师资全面参加国家、四川省住院医师规范化培训的师资培训，以提升教学管理、教学能力、教学技能、沟通能力、综合素养，取得住陪师资资格证者方能从事临床带教。第二，鼓励带教老师参加大专院校兼职教学，考取教师资格证，培养教学技巧、教学态度、人格特质。第三，每年在基地举行两到三次住培师资培训讲座，邀请大学教授讲学，学习临床教学经验。第四，安排住陪带教老师及住陪管理人员到大学附属医院学习带教方法及管理模式，提高带教水平。最后，需要提高带教医师的带教意识，针对临床中的问题不仅仅是解决完了事，要在诊疗过程中让住培医师自己发现问题，解决问题。

3.4 加强学员及带教老师的考核工作

3.4.1 学员考核

建立科学、全面的考核评价体系，从理论知识、临床技能、沟通能力、综合素养等方面进行考核。每季度进行教学质量检测，随机抽取30名学员进行理论知识检测，抽取5名学员进行技能检测。四川省住培系统有完善的考试题库，出科考试有一次补考机会，针对连续两次未考过的学员延长轮转科室时间。住培系统的错题集需带教老师指导纠正。带教老师开展问题式教学，作为一种考核方式，记入住陪系统。出科技能考核在带教老师及教学秘书的监考下进行。参考360度评估系统全面严谨真实评估住培医师。住院医师规范化培训结业后再就业，可能是未来提高规培质量、实现同质化人才培养的有效途径。这将是一种严酷的考核，能增加住陪医师的学习压力。

3.4.2 带教老师考核

构建更适合临床教师的全方位评价体系并在教学管理工作中合理运用，既是医学院校附属医院教学管理工作持续改进的需要，更是完成优秀医学人才培养目标的需要。定期对带教老师的带教情况进行综合考核，主要是带教水平、带教积极性、住培医师的反馈情况等，制定与考核相对应的奖惩机制，考核结果将来作为外出学习、培训、参加学术交流以及职称晋级等的依据。对优秀的带教老师予以奖励，带教积极性差的、水平低的取消带教资格，不断提升带教老师积极性。同时将带教考核结果与考核绩效相结合，奖惩分明。

3.5 规范化教学的基础上开展多种教学模式

为达到同质化目的，根据目前情况增加培训内容及学习方式，在专业理论、临床技能、临床思维、沟通交流基础上增加职业精神、临床科研和临床教学、人文素质、专业外语等教育。现有学习方式主要为：教学查房、病例讨论、小讲课，增加问题学习、基于案例学习、临床路径教学、体验式教学、目标式教学、研讨会式教学等，从而进一步培养学员独立思考和解决问题的能力。学员水平参差不齐，根据住院医师的不同学历及其实际能力制定个性化培养方案。病例讨论内容需在常见病的基础上纳入疑难病例、少见病例的探索与学习。举行文献查阅及统计学知识讲座，定期开展文献学习。积极组织住培医师参加学术会议，邀请高校教授到我院举行学术讲座，以提升学术科研水平。同时让住培学员协助指导实习生，达到教学相长。各轮转科室按季度轮流安排教学负责人（教学班长），使人人参与教学，配合教学，熟悉住培的相关政策、精神。教学班长负责收集意见、制定教学计划、选定题目、安排老师、组织学员。为带教师资培养储备力量。

3.6 提高规培学员归属感

加大投入，减轻住陪医师的生活压力。医院免费提供住培公寓，住培学员享受拎包入住的待遇；同本单位在岗职工一样，每月为住培学员提供300元的餐费；为本单位及社会培训人员购买“五险一金”。所有住培医师执行“绩效考核”管理制度，与本院相同年资住院医师为统一标准。住培学员每年享有评先评优资格。丰富学员业余生活，在医院组织的各种活动中，如：运动会、春节晚会、医师节等，住培学员均参加，并可作为单独的代表队参与评奖。医院对优秀的在陪学员及毕业生可招聘至医院，免去学员就业压力。

针对我院的实际情况采取以上培训管理措施，住培工作取得了较好成绩，将进一步以住培医师为中心加强住陪工作管理，以同质化目标，培养能胜任工作岗位的优秀临床医师。