杂交手术治疗完全性内脏逆位患者左肱动脉远端急性闭塞1例

朱广昌，杨 磊，姜合作，汪忠镐,2，侯国峰，孔德超

(1.河北医科大学附属燕达医院血管外科，河北 廊坊 065201；2.火箭军总医院心脏大血管外科，北京 100088)

患者男，76岁，因“左上肢突发疼痛伴皮温低2天”住院；高血压30年，口服药物控制良好。查体：心尖搏动位于右第5肋间锁骨中线内0.5 cm，心率82次/分，律不齐，第1心音不等，各瓣膜区未闻及病理杂音；左锁骨中线第5～7肋间、右腋中线第9～11肋间叩诊浊音；左手指尖略发绀，皮温低，左肱、尺、桡动脉搏动(-)。超声：左肱动脉远端血流中断；心脏位于右胸腔，左心房增大。心电图：I、aVL和V1～V6导联QRS波群主波向下、T波倒置，V1～V6导联R波渐降低，律不齐。胸部增强CT(图1A、1B)：心脏位于右胸腔，房室反位，主动脉在脊柱右侧，肝脏位于左上腹，十二指肠球部位于肝下，胃位于右上腹。综合诊断：完全性内脏逆位(situs inversus totalis, SIT)，镜面右位心，心房纤颤(简称房颤)，急性左肱动脉栓塞。遂于DSA引导下行左肱动脉切开取栓术，术中造影示肱动脉远端血流中断(图1C)，将0.014in导丝插入桡动脉，沿导丝置入3F Fogarty双腔取栓导管(Edwards)，取出长约5 cm暗红色血栓。复查造影示肱、桡动脉通畅(图1D)。术后桡动脉搏动有力，予利伐沙班10 mg(2次/天)，2周后行左心耳封堵术以防再栓塞，术后左上肢血供恢复良好。

图1 SIT合并急性左肱动脉栓塞 A、B.胸部冠状位(A)、轴位(B)CT示完全性内脏逆位(a：左心室；b：右心室；c：左心耳；d：升主动脉；e：肺动脉；f：肝；g：胃；h：十二指肠；i：降主动脉；j：肝左叶)；C.术中造影示左肱动脉远端血流中断(箭)；D.取栓后复查造影，左肱动脉(箭)、桡动脉(箭头)血流通畅

讨论SIT为罕见先天性发育异常，胚胎发育过程中内脏转位与正常相反，使心、肺、肝、脾等脏器异位至对侧镜面位置。本例临床及影像学表现均符合SIT。急性肢体动脉栓塞为临床急症，多由房颤引起，SIT并房颤致急性肢体动脉栓塞非常罕见。SIT可致血流动力学异常，房颤可致心房收缩功能减弱甚至丧失，心房内血液淤滞而易形成血栓，血栓脱落则可致周围动脉栓塞。动脉切开取栓术是治疗肢体动脉栓塞/或血栓形成的常用方法，但用于动脉远端闭塞和/或血栓栓塞常遇困难。导管溶栓术适用于早期血栓，而效果并不理想。Rotarex、AngioJet等机械吸栓装置用于治疗急性肢体缺血效果较好，但费用高，且易致血红蛋白尿及血色素下降。采用杂交手术，以外科联合介入治疗，于DSA引导下行动脉切开取栓术可迅速有效清除血栓，恢复肢体血供。Fogarty双腔取栓导管专用于动脉切开取栓，直径3F～7F，球囊充盈后直径可达5～14 mm；3F双腔取栓导管，膨胀球囊直径最大为5 mm，适用于桡动脉取栓。本例SIT患者发生急性左肱动脉远端血栓栓塞，因其血管走行及解剖结构可能亦与正常人存在差异，故行杂交手术治疗，采用手术方式切开左肱动脉，于DSA引导下将导丝引入桡动脉并导入3F取栓导管顺利取栓，获得满意疗效。