建立人工气胸后CT引导下经皮穿刺活检心脏血管旁或纵隔内病灶

廖 健，李春海，廖良忠，陈 曦，郑明贵

(1.厦门市中医院放射科，福建 厦门 361001；2.山东大学齐鲁医院放射科，山东 济南 250012)

穿刺活检术在肿瘤微创介入诊疗中越来越受到重视，但穿刺复杂部位肿瘤仍存在潜在风险[1-2]，如误中附近重要结构，可能带来重大危险甚至危及患者生命。人工气胸是指通过针管将空气、氧气或其他气体注入胸膜腔而人为形成的气胸，随着胸部肿瘤微创介入诊疗技术不断发展，近年来已逐渐用于近心脏大血管及纵隔的肺转移瘤及近膈顶肝肿瘤等高风险部位病灶活检。本研究观察建立人工气胸后CT引导下经皮胸部穿刺活检心脏血管旁或纵隔内病灶的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月—2018年9月收治的12例位于心脏血管旁(距离<5 mm)或纵隔内疑似胸部肿瘤患者(12个病灶)，男7例，女5例，年龄38～75岁，见表1。纳入标准：无胸部手术病史；未使用抗凝血药或术前停用抗凝血药5～7天；穿刺路径不能避开肺组织。排除有出血倾向及意识障碍不能配合者。

表1 12例疑似胸部肿瘤患者相关资料

1.2 仪器与方法 以Siemens第3代双源CT(扫描层厚5.0 mm，层间距5.0 mm)作为引导设备，采用17G同轴套管针系统对病灶进行穿刺活检。具体方法：根据病灶位置适当选取体位，经CT扫描确定病灶所在层面，拟定穿刺进针路线，测量体表距胸膜腔距离。常规以利多卡因逐层浸润麻醉后进行穿刺，当10 ml注射器针尖到达胸膜时，取下注射器，连接透明橡皮管，管内注射少许无菌盐水，形成水柱段；针尖突破壁层胸膜时，水柱被吸入具有一定负压的胸膜腔内，此时取下橡皮管，接入三通管及50 ml注射器，向胸膜腔内注入适量空气，建立人工气胸，而后封闭三通管。调整患者体位至最佳穿刺位置。于CT引导下将17G同轴引导活检针逐步穿刺进入病灶边缘，拔出针芯，将18G一次性活检针放入套管针内，扣动扳机进行活检取材；满意后打开三通管，抽出与建立人工气胸时注入的等量气体，复查CT显示压缩肺组织复张后拔针，手术结束。术后常规心电监护、吸氧及对症处理。

2 结果

本组对12例的12个病灶均穿刺成功，并获得满意组织块送病理检查；病理诊断为原发性肺癌5例，转移瘤3例，IgG4相关性炎症1例(图1)，小细胞肺癌2例，胸腺鳞癌1例。术后2例并发气胸，对其中1例行胸腔闭式引流，另1例少量气胸未予特殊处理；术后2天复查CT，胸腔内气体均已吸收。未见肺出血、血胸及脓胸等并发症。

图1 患者女，65岁，IgG4相关性炎症 A.PET/CT示右侧气管旁高摄取病灶；B.建立人工气胸；C.穿刺针进入病灶；D.完成穿刺并抽取气体后肺复张

3 讨论

对于靠近心脏大血管及纵隔的肺肿瘤和近膈顶肝肿瘤而言，穿刺活检风险较大，如损伤肿瘤附近结构，可导致心血管损伤、肺胸膜损伤、气胸、肺出血、咯血等，甚至危及生命的严重并发症[3-4]。人工气胸可为上述部位穿刺活检提供穿刺路径，避免损伤病灶周围重要结构，降低术后并发症发生概率。OKUMA等[5]报道，对距离胸壁≤1 cm病灶进行射频消融时，患者疼痛剧烈，建立人工气胸可明显降低疼痛感。de BAERE等[6]报道，对膈肌穹窿肝顶区肿瘤进行消融时，建立人工气胸可避免穿过肺组织而直达病灶。THORNTON等[7]报道，对于肺底近膈肌的病灶进行穿刺或消融时，术前建立人工气胸，可避免术中损伤膈神经。消融治疗过程中，人工气胸可为高风险部位提供保护，并减少心脏大血管附近的热沉降效应。

本组12例疑似胸部肿瘤位于心脏血管旁(距离<5 mm)或纵隔内，均首先建立人工气胸，而后于CT引导下采用17G同轴套管针系统对病灶进行穿刺活检，穿刺成功并获得病理组织，术中及术后无严重并发症发生。本组采用10 ml注射器制造气胸，与钝头针相比更易刺入胸膜腔内，且由于针头较细，不易损伤脏层胸膜，故在建立人工气胸后并未增加胸膜腔内气体。需要注意的是，术前必须明确穿刺部位周围解剖结构，注入胸膜腔内的气体量满足穿刺要求即可，不可过多，并实时进行心电监护，给予持续吸氧，必要时术前给予镇咳药，并制定应急预案。

综上，对于近心脏大血管及纵隔的肺肿瘤和近膈顶肝肿瘤，在穿刺活检之前建立人工气胸，可在保证穿刺成功的基础上降低穿刺风险。本组例数少，有待积累病例进一步观察。