术前盆腔对比增强MRI评估子宫内膜癌子宫肌层浸润程度

王志涛，葸燕燕，张正平，朱 力，侯登华，韩颜竹

(宁夏医科大学总医院放射科，宁夏 银川 750004)

子宫内膜癌是最常见妇科恶性肿瘤之一，发病率逐年增高[1-2]。我国子宫内膜癌约占女性全身恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%，平均发病年龄60岁[3]。影响子宫内膜癌预后的因素较多，其中淋巴结转移是重要因素[4]，而其发生率与肌层浸润深度呈正比。术前准确评估子宫肌层浸润程度有利于优选治疗方案及改善预后[5]。本研究探讨MRI评估子宫内膜癌子宫肌层浸润程度的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2019年5月于宁夏医科大学总医院经分段诊断性刮宫及宫腔镜下活检确诊的89例子宫内膜癌，术前MRI诊断存在肌层浸润，年龄26～79岁，平均(52.5±21.0)岁；32例未绝经，57例已绝经；临床表现包括阴道不规则流液或出血、下腹部疼痛等。纳入标准：经病理确诊子宫内膜癌；入组前未接受放射、化学和/或免疫治疗。排除标准：存在手术禁忌证；既往子宫手术史；合并严重心、肝、肾功能障碍或其他恶性肿瘤。

1.2 仪器与方法 检查前患者禁食5 h，适度充盈膀胱。嘱患者仰卧，采用GE Signa Excite HDX 3.0T超导型MR仪，8通道相控阵体部线圈，扫描范围自腹主动脉分叉至耻骨联合，需覆盖整个病灶，分别采集常规平扫MRI、弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)、动态对比增强MRI(dynamic contrast enhanced-MRI, DCE-MRI)及延迟增强MRI。快速自旋回波T1W序列：TR 560 ms，TE 6.7 ms；脂肪抑制T2W序列：TR 3 460 ms，TE 85.6 ms，轴位层厚5 mm，层间距0.2～0.6 mm，FOV 38 cm×38 cm，矩阵384×256；矢状位、冠状位层厚5 mm，层间距0.3 mm，FOV 32 cm×32 cm～38 cm×38 cm，矩阵320×256。DWI采用单次激发自旋回波-回波平面成像脂肪抑制序列，TR 4 000 ms，TE 60.3 ms，b=800 s/mm2，激励次数12，层厚5 mm，FOV 38 cm×38 cm，矩阵130×96。DCE-MRI采用三维容积内插快速扰相GRE序列，TR 4.4 ms，TE 0.9 ms，层厚 4 mm，FOV 38 cm×38 cm，矩阵256×384；采用高压注射器以流率2.5 ml/s经上肢静脉注射对比剂轧喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，剂量0.2 mmol/kg体质量，注药同时进行扫描，分别获取0、20、40、60、80、100、120 s时相图像。延迟增强采用脂肪抑制T1W序列，轴位TR 560 ms，TE 6.7 ms，FOV 38 cm×38 cm，矩阵384×256；矢状位及冠状位层厚4 mm，层间距0.5 mm，FOV 24 cm×24 cm，TR 185 ms，TE 2 ms，矩阵320×256。

1.3 图像分析 由2名具有3年以上相关经验的影像科主治医师采用盲法分别阅片，意见不一时经协商达成一致。参照文献[6]标准诊断肌层浸润深度：浸润深度<1/2肌壁为浅肌层浸润，≥1/2为深肌层浸润。

1.4 病理检查 行开腹手术或经腹腔镜手术，根据术中冰冻病理结果选择具体术式，对手术切除的肿瘤组织进行病理学检查，参照美国病理学家学会诊断标准[6]判定肌层浸润深度。

2 结果

术前MRI示病变区子宫内膜均呈不均匀中-高信号强度，子宫肌层内边缘不清，结合带中断，受累肌壁呈不均匀高信号；诊断浅肌层浸润62例，深肌层浸润27例，见图1、2。

图1 患者女，50岁，子宫内膜癌ⅠA期 A～D.分别为术前矢状位T2WI(A)、矢状位脂肪抑制增强T1WI(B)、冠状位T2WI(C)、冠状位脂肪抑制增强T1WI(D)，均显示浅肌层浸润(<1/2肌壁) (箭示病灶)

89例中，对24例行开腹手术，其中单纯子宫全切10例，全子宫+双侧附件或单侧附件切除8例，全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术3例，广泛全子宫+双侧输卵管切除+盆腔淋巴结清扫术2例，广泛全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术1例；对65例行经腹腔镜手术，其中单纯子宫全切23例，全子宫+双侧附件或单侧附件切除20例，全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术10例，广泛全子宫+双侧输卵管切除+盆腔淋巴结清扫术7例，广泛全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术5例。

术后病理结果显示，子宫内膜癌组织分化程度1级37例，2级42例，3级10例；国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期ⅠA期48例，ⅠB期24例，Ⅱ期9例，ⅢA期2例，ⅢC期5例，Ⅳ期1例；浅肌层浸润63例，深肌层浸润26例。

图2 患者女，62岁，子宫内膜癌ⅠB期 A～D.分别为术前矢状位T2WI(A)、矢状位脂肪抑制增强T1WI(B)、冠状位T2WI(C)、冠状位脂肪抑制增强T1WI(D)，均显示深肌层浸润(>1/2肌壁) (箭示病灶)

MRI诊断浅肌层浸润的敏感度90.48%(57/63)，特异度80.77%(21/26)，阳性预测值91.94%(57/62)，阴性预测值77.78%(21/27)，准确率87.64%(78/89)；诊断深肌层浸润的敏感度80.77%(21/26)，特异度90.48%(57/63)，阳性预测值77.78%(21/27)，阴性预测值91.94%(57/62)，准确率87.64%(78/89)。

3 讨论

淋巴结转移是子宫内膜癌预后不良的影响因素之一，一旦发生，复发风险增加，生存率降低[7]。淋巴结转移与组织学类型、分化程度及肌层浸润深度有关。PÖLCHER等[8]报道，分化3级且深肌层浸润(肌层浸润≥1/2)的透明细胞型或浆液性乳头状子宫内膜癌复发风险较高，分化1、2级且浅肌层浸润者复发风险低。术前准确评估子宫肌层浸润深度，并适当选择治疗方案，对改善预后具有积极意义。

既往研究[9-12]报道，MRI具有良好的软组织分辨率，可用于诊断子宫内膜肿瘤并评估肿瘤对邻近组织的侵犯情况。MRI可清晰显示正常子宫带状结构，区分异常与正常子宫肌层，诊断子宫内膜癌肌层浸润深度的准确率较高；但当子宫内膜癌组织与正常子宫肌层T2WI信号强度相似，或伴有增生、息肉、肌瘤或子宫腺肌病等时，其判断子宫肌层浸润程度的准确性降低。

欧洲泌尿生殖放射学会(European Society of Urogenital Radiology, ESUR)公布的子宫内膜癌分期指南建议采用DCE-MRI辅助诊断肌层浸润[13]。DCE-MRI可反映子宫内膜癌与正常子宫肌层的血流灌注差异，与正常子宫肌层相比，子宫内膜癌呈弱强化，此种差异有利于判断肌层侵犯深度。本组对89例子宫内膜癌患者术前均采用DCE-MRI及其他对比增强MRI评价肌层浸润深度，结果显示62例存在浅肌层浸润、27例有深肌层浸润，术后病理结果显示浅肌层浸润63例、深肌层浸润26例，术前MRI诊断浅肌层浸润的敏感度90.48%、特异度80.77%、准确率87.64%，其诊断深肌层浸润的敏感度、特异度及准确率分别为80.77%、90.48%、87.64%，与既往文献[14-17]结果基本相符。以上结果提示，术前对比增强MRI评估肌层浸润程度效果较好。另一方面，影响MRI诊断效能的因素较多，如肿瘤体积较大导致子宫肌层变薄、正常子宫肌层与肿瘤MRI信号强度相近均可增加诊断难度；并发子宫良性病变如增生、息肉、肌瘤、腺肌病或内膜炎等亦可影响诊断结果。本研究未对上述因素进行分析，且样本量相对较少，有待进一步完善研究。

综上所述，术前对比增强MRI评估子宫内膜癌肌层侵犯程度的效能较高，可为治疗方案选择提供参考。