鼻内镜下鼻中隔穿孔修补手术的最新进展

谢治年

鼻中隔穿孔的原因很多，包括医源性、外伤性、全身或鼻部疾病、药物因素和物理化学因素等，确切的发病率很难确定[1]。小于5 mm的穿孔通常无症状，但可能引起鼻鸣[2]，前方穿孔和大于1 cm的穿孔会破坏局部的层流气流和热湿交换，可能影响嗅觉，并且在没有物理障碍的情况下引起主观鼻阻的感觉。随着时间推移，穿孔周围干燥的黏膜逐渐瘢痕化、易结痂，导致功能障碍，可能进展为软骨炎和黏膜坏死[3]。目前治疗鼻中隔穿孔的主要手段是鼻内镜下手术修补，现将该手术的进展综述如下。

1 手术目的

目前对鼻中隔穿孔修补手术多数建议修复中心应多层，在两侧黏膜中间插入一个结缔组织赝复物构成无张力黏膜瓣封闭穿孔并固定，促进黏膜在支架上生长覆盖穿孔，但这并非适合于所有的穿孔。手术修复的目的是通过重建层流、螺旋空气的加温和增湿、提高黏液纤毛传输速度来恢复正常的鼻生理。理想的修复方式是用鼻呼吸黏膜重新覆盖鼻中隔[4]。

2 修补材料的选择

2.1 自体材料 自体就近取材，残余鼻中隔软骨、筛骨垂直板以及中鼻甲黏膜、下鼻甲黏膜等都是最佳材料，取材方便、血供丰富、愈合快。但残余大小不足或中下鼻甲黏膜状态不适宜时，只能在自身的其他部位开辟第二术区、获取组织，远处可取颞肌筋膜、乳突骨膜、大腿阔筋膜、耳屏软骨等，但相对血供差，且易收缩卷曲造成移位，导致手术失败。自体材料优点是无排异反应、不易坏死、抗感染力强，可与邻近带蒂黏膜瓣做成复合瓣使用，也可单独使用或用筋膜包绕其他硬质物置入夹层形成支架修补。

2.2 同种异体材料 李浩等[5]、林文彪等[6]取用鼻腔无特殊感染的异体单纯鼻中隔偏曲黏膜下矫正术患者的鼻中隔软骨修补取得成功，术后无免疫排斥反应。同种异体材料的优点是易获取，机械强度大，抗感染性强，但因医学伦理使用受限制。Kaya[7]、Jeon等[8]报道使用无细胞异体人皮肤作为鼻中隔黏膜再上皮化的支架修补穿孔成功率高，但国内目前尚未推广。

2.3 人工合成生物材料 目前使用较多的是各种生物修复膜，具有促进毛细血管增生，生物相容性好、可降解，效果满意。Kadir[9]使用兔子制成鼻中隔穿孔模型，采用聚丙烯网片作为穿孔移植物，结果显示出了与鼻中隔黏膜优异的生物相容性，无明显肉芽肿形成，取得良好效果。聚丙烯网片在腹腔和腹股沟疝修补术、阴道和直肠脱垂修补术中已安全使用多年，但使用于鼻中隔穿孔修补术报道很少，其排斥反应和远期疗效还有待于进一步观察。笔者曾使用人工硬脑膜补片成功修复1例，穿孔位于鼻中隔前段、直径约1.5 cm，术后6周穿孔完全愈合，从第4个月硬脑膜片逐步降解，观察6个月无排斥反应。

3 手术方式

鼻中隔穿孔修补手术方式很多，较多学者进行了一系列丰富的外科修复技术的研究[10,11]，然而只有少数报告的病例是统计学意义重大的，其术式的多样性表明每项技术都有其优点和缺点，目前尚没有外科治疗循证医学来证明哪种方式最优，术式需结合具体病例个体化选择[12]。目前常用的手术方式有以下5种。

3.1 减张缝合法 此方法最早使用，适用于小于1 cm的鼻中隔穿孔，先搔刮穿孔缘形成新鲜创面，于穿孔上下两侧或者前后分别做相互错开的减张切口，两侧黏骨膜交错覆盖于穿孔处并缝合固定。选择该方法时，用上下错位法更容易愈合，因在穿孔后部做切口，易损伤鼻后中隔动脉分支对鼻中隔黏膜的血供[13]。

3.2 翻转封闭法 先分离粘骨膜至穿孔缘 ,对侧自鼻顶切开黏膜同样分离至穿孔缘 , 形成以穿孔缘为蒂的黏膜瓣，双侧黏膜向对侧上下翻瓣封闭穿孔，两个翻转黏膜瓣需贴合紧密，无需缝合[14]。因鼻中隔黏膜上皮细胞中含有大量的杯状细胞，可刺激分泌出黏液，此种方法优势在于很少出现鼻腔干燥或坏死的现象[15]。

3.3 夹层植入法 分离穿孔两侧黏膜形成夹层后，将移植物植入穿孔周围两层黏膜瓣中封闭穿孔，注意游离移植片大小要超过穿孔边缘不少于5 mm、与穿孔游离缘黏膜紧密贴合，可不缝合。Kridel[4]认为移植物材料的选择不太重要，无论是同种异体或人工合成生物材料其临床效果均满意，手术关键在于操作细节。单纯使用颞肌筋膜、大腿阔筋膜、筛骨垂直板或生物修复膜时，由于移植物容易移位且较易发生干燥脱落[16]，导致手术失败，或愈合后遗留小穿孔。为解决这个问题，李惠等[17]使用颞肌筋膜包裹自体鼻中隔软骨、筛骨垂直板或耳屏软骨修复17例全部获得了成功。该方法特别适合于偏中后部的穿孔，明显减少分离深部黏膜造成的撕裂伤。

3.4 带蒂组织瓣修补术 常用的带蒂组织瓣是带蒂的鼻腔底黏骨膜瓣、鼻中隔黏-软骨膜瓣。手术方法:常规去除穿孔缘的瘢痕组织和陈旧性黏膜，在穿孔一侧(一般是左侧)分离出大于穿孔的鼻中隔黏骨膜瓣，通过旋转或鼻腔底隧道将黏骨膜瓣转移至穿孔处，对位缝合或黏合固定，适当填塞。此方法的优点是黏骨膜瓣血供良好，易成活；缺点为鼻黏膜损伤相对较大，术后鼻腔干燥感持续较长，且穿孔边缘容易结痂需加强术后换药保湿。此外根据穿孔的位置还可使用单侧带蒂中鼻甲黏膜瓣[2]、下鼻甲黏膜瓣[18]修补，因黏膜瓣较厚、血管丰富，也能取得满意效果。但Moon[19]报道，单纯带蒂组织瓣修补大穿孔后再穿孔率高达48%，故认为此方法只适合中小穿孔。

3.5 带蒂组织瓣联合夹层修补术 在带蒂组织瓣封闭穿孔的基础上再植入移植物夹层形成严密的封闭窗[20]，此方法特别适合于较大的穿孔。因鼻腔转移的黏骨膜瓣大小有限，有时不可避免张力过大，新的创面缺损也大，有顾此失彼的弊端，同时植入夹层可以克服这一不足。相对于单纯带蒂组织瓣修补，虽然增加了手术操作和时间，但植入夹层移植物进一步促进创面血管化，也减少对侧穿孔缘瘢痕组织的形成，从而减少创面结痂。Kridel[3]认为，插入移植物对于持续成功的穿孔修复是必要的，原因为(1)插入移植物作为细胞和血管向内生长的结构框架，可以滋养黏膜；(2)移植物夹层在愈合期间形成屏障，减少机械穿孔；(3)当黏膜边缘没有完全贴合或在愈合期间收缩将边缘拉开时，组织移植物提供了上皮迁移的基质。

除了上述5种手术方式，还有报道采用面中部掀翻及唇龈沟径路修复较大的鼻中隔穿孔，虽视野开阔，但因创伤大、且有口鼻瘘形成的风险，现已很少采用。

鼻中隔穿孔手术最终能不能成功与多种因素相关,常见的失败原因：(1)鼻中隔局部黏膜状况不佳、血液循环不良；(2)夹层移植物出现坏死、降解或脱位；(3)黏膜缘、或移植物表面上的干燥、结痂妨碍黏膜上皮的愈合。为避免这些因素，术前充分评估鼻黏膜的质量，根据穿孔形成的原因及大小、位置、残余鼻中隔软骨、筛骨垂直板情况制定手术方案，术后坚持鼻腔换药充分保湿并预防鼻腔感染，都是手术成功的关键。

鼻中隔穿孔修补手术看似简单，实则有很多难点，对术者的要求很高，每个病例必须单独评估，选择个性化的手术方式。笔者认为，带蒂组织瓣联合夹层修补术的优点明显，可大大提高成功率，适合于所有类型的鼻中隔穿孔。