富含AT序列特异性结合蛋白2对小细胞骨肉瘤的诊断价值

刘 洁，陈 琛，克祯彧

骨肉瘤是来源于原始间充质细胞的成骨性肿瘤，恶性程度高[1]。小细胞骨肉瘤(small cell osteosarcoma, SCOS) 是一类罕见类型的骨肉瘤，占骨肉瘤的1.5%，目前WHO将其列为一种独立的组织学类型[2]。小细胞骨肉瘤患者年龄从5岁到83岁不等，男性发病率约为女性的1.4倍[3]。其典型的形态学表现为小或中等大小、形态一致的圆形细胞构成，常伴有灶性纤细的花边状肿瘤性骨样组织。由于小细胞骨肉瘤缺乏针对骨肉瘤的特异性免疫表型和特异性肿瘤遗传学标志[4]，与其他小圆细胞肿瘤的鉴别基本上依赖于对骨样生成的观察[5]。但是在活检组织中，尤其是肿瘤组织仅见小圆细胞成份，而又缺乏明确的骨样组织时，更易误诊，因此进行鉴别诊断非常必要。富含AT序列特异性结合蛋白2 (special AT-rich sequence-binding protein 2, SATB2)是骨母细胞特异性转录因子(osterix，Osx)下游转录因子[6]，对于骨母细胞分化、骨再生和骨形成至关重要[6,]。近来发现，SATB2是骨与软组织肿瘤中骨母细胞分化的一种新型标记物，已用于骨肿瘤的免疫组化诊断[8，9]。

笔者收集了5例小细胞骨肉瘤病例，应用SATB2结合传统标记物免疫组化进行对比研究，旨在探讨SATB2在小细胞骨肉瘤诊断中的价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2013-01至2018-12在空军军医大学(第四军医大学)西京医院病理科诊断为小细胞骨肉瘤病例共5例活检及手术切除标本、临床以及影像学资料，并收集同时期10例普通型骨肉瘤，3例髓内高分化骨肉瘤和其他类型骨肉瘤2例作为对照研究。本组小细胞骨肉瘤病例5例中，男4例，女1例；年龄为8～23岁。4例位于干骺端，1例位于椎骨。所有患者均存在程度不同的疼痛。影像学多表现为边界不清且程度不同骨质破坏，其中有1例其周伴发软组织肿块，其内见斑片状瘤骨，1例周围软组织肿胀，2例可见骨膜反应。

1.2 方法 所有标本均经10%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，苏木精-伊红(HE)染色，光镜下观察。免疫组化染色采用Dako EnVision两步法, 染色在Roche Benchmark XT全自动免疫组化染色机上进行，同批次设阳性对照和阴性对照。使用的一抗体有SATB2 (ab92446, 兔单克隆抗体，abcam公司)。抗体为鼠源性单克隆抗体, 来自Dako公司。

2 结 果

2.1 病理组织学 小细胞骨肉瘤大体为灰白灰红碎组织，肿瘤细胞在低倍镜下呈弥漫性或片状分布，细胞境界不清晰。在高倍镜下，则呈现为小至中等的较为幼稚的肿瘤细胞，形状为圆形或卵圆形，或短梭形，核呈细颗粒状，核仁大多不够清楚。核质比增大，细胞空淡，核分裂象的数量不等。部分区域瘤细胞间，可见边缘不规则、花边样粉染的骨样基质，瘤细胞胞浆红染，核偏位，并与骨样基质有过渡。所有病例均未见软骨样成份。Ewing肉瘤镜下特点：由形态均一的小圆细胞组成，细胞密度高。瘤细胞含有圆形细胞核，细小的染色质，稀少透亮或嗜酸性胞浆，和不明显的细胞胞膜(经典的尤文肉瘤)。未见骨样基质和软骨样成份。普通型骨肉瘤包括骨母细胞型骨肉瘤、成纤维细胞型骨肉瘤、软骨母细胞型骨肉瘤三种类型。镜下特点为分别见到大量肿瘤性成骨细胞、高度异性梭形恶性细胞、大量高级别软骨肉瘤细胞。髓内高分化骨肉瘤镜下可见轻度异性的梭形肿瘤细胞。

2.2 免疫组化结果 小细胞骨肉瘤呈SATB2强阳性表达 (5/5) ；而Ewing肉瘤呈SATB2阴性表达(0/5)；骨母细胞型骨肉瘤呈SATB2中等-强阳性表达(4/4)；成纤维细胞型骨肉瘤呈SATB2弱阳性表达(1/3)；软骨母细胞瘤型骨肉瘤呈SATB2中等强度表达(2/3)；髓内高分化骨肉瘤呈SATB2弱阳性表达(1/3)；其他类型骨肉瘤呈SATBA2中等强度表达(2/2)。

3 讨 论

骨肉瘤是一种间叶组织来源的高度恶性骨肿瘤，小细胞骨肉瘤是一类少见类型的骨肉瘤，其典型的形态学表现为圆形或短梭形恶性小细胞和肿瘤性骨样基质，类似Ewing肉瘤。由于缺乏特异性标记物，容易误诊为其他小细胞肿瘤。小细胞骨肉瘤与骨的其他小细胞恶性肿瘤进行鉴别诊断的要点为识别骨样组织。在临床检查及诊断过程中，由于穿刺及手术活检标本组织标本量往往较少，镜下常常仅见小圆细胞成分，缺乏明确的骨样组织，尤其是Ewing肉瘤，两者都由小圆细胞组成，小细胞骨肉瘤的肿瘤性花边状骨样组织与Ewing肉瘤中的纤维蛋白又极为相像，使得两者的鉴别成为难点。

近年来研究发现，STAB2是高度保守的核基质蛋白，在成骨细胞发育中发挥重要作用[10]，主要表达于含骨母细胞分化的良、恶性骨肿瘤以及伴有异源性骨分化的软组织肿瘤。小细胞骨肉瘤，特别是骨母细胞型骨肉瘤，表达SATB2，呈均一的、很强的SATB2核阳性[11]，而在其他类型肿瘤中多为不均一阳性。本文结果显示，所有小细胞骨肉瘤病例SATB2核强阳性表达，而Ewing肉瘤均为SATB2阴性，表明SATB2对于两者的具有重要鉴别意义[11]，提示SATB2是可靠的成骨细胞标志物，这与Righi等[12]的研究结果一致，SATB2在小细胞骨肉瘤中呈阳性甚至强阳性表达(3/3)，而在Ewing肉瘤中呈阴性表达(0/5)。此外，有研究表明，SATB2在不同类型肉瘤中的阳性表达率不同，如骨肉瘤、未分化多形性肉瘤、纤维肉瘤和平滑肌肉瘤中的阳性表达率分别为94%(45/48)、50%(11/22)、45%(5/11)、0%(0/1)[13]，而在一些非成骨性肿瘤中如Ewing肉瘤和淋巴瘤等均不表达[8,9,11]，提示SATB2是骨肉瘤敏感但不特异的指标[14]。虽然不能区分骨肿瘤的良恶性，但在区分肿瘤中胶原和骨样基质中具有潜在意义[8]。SATB2作为参与骨母细胞分化和骨形成至关重要的转录因子，对于通过调节参与细胞骨架组织的基因来增强骨肉瘤的迁移和侵袭[14]。

目前，肿瘤完全切除术及辅助放疗化疗仍然是小细胞骨肉瘤的治疗方法。不同类型骨肿瘤患者治疗方案的选择和预后大有不同。骨肉瘤患者接受多柔比星、顺铂和甲氨蝶呤三联药物的术前新辅助化疗，5年生存率可达65%～70%[5]。与普通型骨肉瘤相比，小细胞骨肉瘤发病率低，恶性程度高，预后较差[4]。Ewing肉瘤患者对长春新碱、多柔比星、环磷酰胺、异环磷酰胺和依托泊苷化疗药物和化疗有较高敏感性，其5年生存率提高至65%～75%[15]。准确诊断骨肿瘤是临床精准治疗和提高患者生存率的关键，因此两者的鉴别十分必要。

小细胞骨肉瘤与普通类型骨肉瘤、髓内高分化骨肉瘤、其他类型骨肉瘤和Ewing肉瘤的鉴别诊断一直是骨的小细胞性恶性肿瘤的难点。在临床病理诊断中，当活检组织较少时，缺乏明确骨样组织或难以辨别骨样基质时，SATB2作为成骨细胞相对特异标记物，在诊断小细胞骨肉瘤上具有一定价值。