新型冠状病毒肺炎疫情对现有院内感染防控体系的挑战

王 航，孙洪涛，杨 程，魏正军，郭 耀，王振国

2019年12月以来，湖北武汉等地陆续出现多例不明原因引起的病毒性肺炎感染患者，并逐渐蔓延至全国。经确诊该致病源为β属新型冠状病毒[1]。世界卫生组织(WHO)正式将其所致疾病命名为COVID-19(新型冠状肺炎病毒)，简称新冠肺炎[2]，并将新型冠肺炎列入“国际紧急公共卫生事件”。在传染病暴发期间，医院的感染防控体系是保存医院救治能力的生命线。本研究结合新型冠状病毒及其所致肺炎的相关特性，通过分析本中心感染防控体系应对此次新冠肺炎疫情采取的措施和遇到的新问题，探讨现有医院防控体系面临的不足和挑战。

1 新型冠状病毒肺炎特点

1.1 流行病学特点 从目前疫情发展趋势来看，新型冠状病毒肺炎呈现出传染性强、传染源不确定性和人群普遍易感等特点。主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，也存在相对封闭等环境中高密度气溶胶传播的可能[2]。最新研究表明，从新冠肺炎患者粪便、尿液样本中分离出新冠病毒，提示新冠病毒可能存在粪-口传播途径和经尿液传播的形式[3]，但是病毒载量如何，能否致病还需进一步研究。Zhang等[4]研究提示新冠病毒受体ACE2在食道、回肠和结肠的上皮细胞高表达，提示消化道感染是潜在的感染途径。

鉴于目前流行病学调查，其潜伏期一般为1～14 d，多为3～7 d[2]，少数长达24 d，较SARS-CoV和MERS-CoV长，无症状感染者可能作为潜在传染源，通过已知或未知的传播途径威胁正常人群，目前已经出现家庭聚集性发病、社区传播、医护人员感染的病例，说明新型冠状病毒具有很强的人传人的传染能力，其隐匿性传播对于防控带来不小的难度。对于此次疫情持续时间及是否会周期性出现，目前尚无定论。

1.2 早期确诊难度大 少数患者首发症状仅为腹泻等非呼吸道症状，需要结合流行病学史和临床表现及胸部影像学综合分析，还要注意与冬春季流感病毒、腺病毒等已知病毒性肺炎和支原体肺炎等流行病鉴别，临床诊断难度大。对于初次荧光PT-PCR病毒核酸检测阴性但胸部CT提示异常的患者[5]，应高度警惕，有检测假阴性的可能。

1.3 可致多脏器病变 目前，有限的尸检和穿刺组织病理观察结果发现，新冠病毒可致全身多脏器出现病理改变，最常见累及肺脏，引起不同程度实变和肺间质纤维化，可累及脾脏、心脏、肝脏、肾脏等多脏器出现病理改变[2]。部分患者病情变化快，老年及患慢性基础疾病患者为著，预后相对较差。

2 现有院内感染防控体系及应对措施

2.1 感染防控体系 疫情暴发后，在现有防控体系基础上成立防控领导小组，主要负责贯彻落实国家、军队有关疫情防控工作的指示精神，制定新冠肺炎疫情防控的专项应急预案，领导院内感染防控工作[6]。调整布局，划分“三区”，即红区(污染区)、黄区(潜在污染区)、绿区(清洁区)。集合呼吸科、重症医学科、影像科等相关学科专家成立防控专家组，及时对疑难病例会诊。门急诊预检分诊，设立过渡病房，对已排除新冠肺炎的新入患者和家属进行治疗和观察，短期内避免和其他在院患者接触，监测体温等体征、症状变化，专家组及时会诊排查[6]。成立联防联控小组，巡查感染防控工作，及时发现问题，立即纠错整改。充分利用网络平台，开展针对性、系统性、连续性感染防控专项培训教育[7]。同时，制定急诊手术及有创操作应急预案，规范标本采样、送检和医疗废物、尸体处置，避免医务人员感染性病原体职业暴露。

2.2 人员健康监测和管理 医务人员感染风险相对较大，尤其是在红区和武汉一线工作的战友工作压力大，可能出现一些心理变化。除了每日定期监测并上报身体状况，要主动适时心理疏导，给予人文关怀，鼓励医务人员勇上一线的同时，切实做好安全防护保障、生活保障[6]。

患者和陪护人员的管理不容忽视，管理适当有效，有助于减少院内交叉感染。对此类人员开展科普宣教，发放陪护卡，限制陪护人员，掌握陪护人员信息，减少不必要亲属探望，分区管理，定期监测体温等体征变化，及时提供必要的心理干预，缓解其紧张、恐惧心理，正确认识新冠肺炎疫情的可控性，病房内配备适当消毒用品[8]。定期随访出院患者，了解返家后身体健康状况。

3 现有院内感染防控体系面临的挑战

3.1 认识不足 我国现有院内感染防控体系大多是在国家卫生健康委《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》和《医院感染管理规范(试行)》等制度规范指导下，结合2003年抗击SARS疫情等突发公共卫生事件的经验逐渐形成。早期由于对2019-nCoV毒理特性认识不足，出现病例剧增的情况。随着疫情发展和研究的深入，发现虽然和SARS-CoV同属于β属，但两者基因特征、毒理特性不同，引起的临床表现差异大，SARS-CoV使细胞因子和自由基大量释放，导致弥漫性细胞损伤、弥漫性血管内凝血等严重损伤，造成多器官功能衰竭[9]。而2019-nCoV潜伏期长，多表现为发热、干咳、乏力等一系列常见症状，重症患者出现急性呼吸窘迫及由此引发的代谢性酸中毒、凝血功能障碍等临床表现。所以SARS-CoV 的损害相对而言更为严重，损伤的器官更多，治疗难度更大，而2019-nCoV所引发的症状相对较轻，重症患者可以通过机械通气等对症支持治疗[9]。2019-nCoV在潜伏期内，部分轻症出现非特异性症状甚至无明显临床表现，可能作为隐匿传染源，容易被患方和医务人员忽视，增加了临床诊断的难度，其隐匿传染性对于正常人群健康威胁更大。

3.2 出院后核酸检测复阳 部分出院患者核酸检测复阳，这也对疫情防控提出了挑战，分析原因如下：(1)出院患者管理 此类人员再次出现相关症状，核酸检测复阳，其是否存在出院后再次感染，还是急性期治愈后，虽然病毒复制能力减弱，仍保留一定的致病力，恢复期机体免疫功能未完全恢复时，病毒趁虚而入转为慢性持续致病的情况及其是否仍具有传染性，目前尚无文献报道。钟南山院士在接受采访时指出，出院患者康复后体内产生更高的IgG抗体，这可以防止被再次感染，而对于这类患者是否具有传染性，仍无明确定论，所以必须加强出院患者隔离观察，做好健康监测，并在出院后按时复查。秦川[15]教授团队对恒河猴研究发现，感染新冠病毒的恒河猴症状消失后，产生的自体免疫可以产生对随后病毒暴露的保护,免于再次感染。(2)目前应用于临床的新冠病毒核酸检测试剂盒，都是基于实时荧光PT-PCR技术，由于疫情暴发突然，巨大的临床需求，还没有通过大量样本试验的核酸检测试剂盒临危受命，出现了同一样本，不同厂家的试剂盒检测结果不同的情况，说明现阶段上市的核酸检测试剂盒质量控制仍需进一步评估和统一规范[10,11]，对于提供治愈患者出院指征增加难度。(3)标本的质量是病毒核酸检测可靠性的前提。患者的下呼吸道分泌物、痰、鼻咽拭子、肺泡灌洗液、血清等均可作为核酸检测标本来源。由于下呼吸道病毒含量较高，可靠性高于其他标本，但其取样困难，仅限于重症插管上呼吸机的患者。最常用和可行的取样标本鼻咽拭子，取样部位与深度、样本内病毒含量、样本保存容器、取样时机、样本保存和运送、采样人员技术操作都有可能对试剂盒检测结果造成干扰或影响[10,11]，出现假阴性结果。医务人员采样前要专项规范培训，使用血清样本，准确率较咽拭子更高，如果医疗机构受条件限制，只能取鼻咽拭子样本，建议多次、多部位取样[10]。同时，血清学检查为疾病的诊断提供了另辟蹊径的可能，不久的将来，其他检测方法将为疾病诊断和预后提供更多的证据支持。

3.3 病毒突变可能性 2019-nCoV是有包膜的单链RNA病毒，相比于DNA病毒，具有较强的突变能力，甚至衍生出亚型，在疫情的中后期，总体得到有效控制的时候，要谨防新冠病毒突变的可能，如果突变的位点在目前临床应用的核酸检测试剂盒荧光定量PCR 引物和探针覆盖的序列内，有可能造成检测试剂的失效，对于目前疫情防控及诊疗过程造成较大挑战[11]。

3.4 手卫生、环境消毒不容忽视 手卫生和环境消毒是各医疗机构感染防控的基础性、持续性、长期性工作，不仅是对医务人员的要求，也需要对患方宣教指导。Sean Wei Xiang Ong[12]发现新冠病毒感染者居住屋内环境可以检测出新冠病毒，提出新冠病毒可以通过呼吸道飞沫和粪便对环境造成污染，表明环境是一种潜在的传播媒介，因此，手卫生和环境消毒作为每日防控的日常工作，仍有出现环境污染的风险。

3.5 院内其他人员的感染防控 除医务人员外，院内的工作人员，还包括保洁、陪检、传送药品人员等。他们多由招聘的后勤服务公司提供，人员构成以农村进城务工人员、城镇下岗职工为主，整体文化程度不高，由于医疗知识欠缺，容易发生职业性暴露，很可能出现害怕恐慌等心理变化和工作疲劳，产生人员辞职潮，造成人员流动性增大，是感染防控容易忽视的软肋[13]。建议各单位根据实际情况，及时开展浅显易懂，适合此类人群的感染防控培训，将工作防护保障也纳入医院的日常工作保障计划中，加强人员管理，合理安排工作和休息，注重人文关怀，适当给予工作奖励。

感染防控体系是每个医疗机构的“防火墙”，保障每个工作人员和患方的生命安全。此次疫情是对现有院内感染防控工作的挑战，也在考验是否把感染防控工作常态化、基础化，及时看到感控的盲点、软肋，查漏补缺，使“人人都是感控实践者”的理念深入人心。