医患共建平行病历在慢性疼痛管理中的应用＊

代倩倩，商洪才，李心怡，赵 晨，石兆峰，李幼平，田贵华＊＊

（1.北京中医药大学东直门医院 北京 100700；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京 100700；3.四川大学华西医院中国循证医学中心 成都 610041）

慢性疼痛是一种伴有心理和情绪问题的复杂性身心疾病[5]，在管理过程中除药物治疗外，更需要从心理和社会层面对患者进行疏导。结合叙事医学与人文关怀的医患共建平行病历，为慢性疼痛患者提供循证医学基础上的个体化诊疗方案[6]，使医生走进患者内心世界，让诊疗过程充满尊重、理解与共情，在缓解患者疼痛症状的同时，能够减轻其心理负担，改善生活质量；同时，在医生客观诊疗的基础上，融入患者主观感受，从医患双方角度对临床疗效进行多维度评价，有助于提供更全面准确的临床诊疗依据，进一步提高临床诊疗水平，指导慢性疼痛精准管理的开展。

1 医患共建平行病历

1.1 叙事医学与平行病历

随着现代科技的发展，新理念、新药物和新技术不断应用于临床，医学诊疗也日趋规范化、标准化和精准化。与此同时，临床医务工作者更注重专业的客观诊疗证据，往往忽视了患者作为“人”在疾病过程中的痛苦感受与心理变化，这使医学渐渐陷入了重技术、轻人文的窘境[7]，严重影响了医患间的沟通和疾病的诊疗效果。面对这种情况，2001年，美国哥伦比亚大学学者丽塔·卡蓉首先提出了“叙事医学”的概念[8]——用叙事能力来实践的医学[9]，即临床医生通过吸收、解释、回应患者的故事和困境，为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护，其核心是共情与反思。叙事医学的出现使“医学人文”重新回归到医疗界视野。

平行病历则是丽塔·卡蓉将文学叙事的理念和方法引入到临床和教学中，从而创立的一种新的病案记录形式。它要求医学生在临床工作中用非教科书、非技术性语言记录患者的诊疗过程，内容包括常规标准病历之外的疾病与痛苦经历、体验及感受等，是关于患者生活境遇的“影子病历”、“临床札记”、“临症笔记”[7]。平行病历为“理想化”的叙事医学理念赋予具体的实践意义，将叙事医学带到临床一线、门诊、病房和病历的书写中去，搭建起医患共情的桥梁，为医生理解患者与反思医疗行为提供解决途径。

1.2 传统病历与医患共建平行病历

传统病历是医务人员在诊疗过程中形成，对患者客观生理、病理指征以及循证医学最佳证据指导下的诊断标准、治疗指南等资料的汇总集合[10]。现行医疗体系下，多数医生做到了循证医学三要素中的“医生的经验”和“当前可用的最佳证据”，即在有限的时间最大限度地获取有效信息，结合医生经验并提供最佳疗法，而“患者自身的价值取向”却极少得到关注[11]。因此，传统病历可能存在“模板化”、“公式化”和“空壳化”的问题[12]，缺乏对患者本身心理、社会、经济和文化等因素的考量，导致患者的个体化差异被忽略，难以准确反映其真实病情。而中医在“整体观念”、“辨证论治”思想的指导下，将患者看成统一的整体，并充分考虑其个体差异，进行辨证施治，但目前现代医学评价体系很难实现对中医诊疗过程的多维度呈现。

医患共建平行病历在传统病历基础上，融入叙事医学理念，是医患双方共同参与记录的病历集合。慢性疼痛患者的痛苦不仅局限在疼痛症状，更凸显在疼痛导致的心理情感、社会角色、观点信仰、生活方式等方面的变化[8]。平行病历使医生在关注客观诊疗数据的同时，运用想象力与同理心设身处地理解患者的困境[13]，形成充满人文关怀的个体化诊疗方案，使医患凝聚成共同对抗病痛的伙伴和战友[14]，并记入到平行病历当中，这与中医学“因人制宜”、“辨证论治”的个体化诊疗思想不谋而合。

此外，患者从被动接受角色到主动参与其诊疗过程，可有效地缓解医患矛盾，增强医患互信，充分调动患者的积极性，提高其依从性，使临床评价更加精准，达到更好的诊疗效果[15，16]。所以，与传统病历相比，医患共建平行病历更注重医学的人文主义价值，有助于提高医生共情能力和患者参与度[17，18]，并探索一种新的临床疗效评价模式，根据患者个体差异调整诊疗方案，更加全面真实地反映临床疗效。

2 慢性疼痛管理

2.1 慢性疼痛的定义

慢性疼痛是指超过正常的组织愈合时间，持续大于3-6个月的疼痛[19]，是伤害性刺激引起的损伤已经痊愈而疼痛感觉依然存在的一种状态。国际疼痛学会（IASP）最新疼痛定义为“一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验”[20]。“慢性疼痛”是多种疾病不适症状的体现，除疼痛症状外，还表现为食欲降低、睡眠质量差，甚至伴有焦虑、抑郁等消极情绪，导致患者的生活质量降低[21]，造成沉重的社会负担。

2.2 慢性疼痛管理的要点

慢性疼痛症状时轻时重、迁延不愈、反复发作使患者除疼痛症状外，还伴生大量心理障碍与消极情绪，如抑郁、焦虑、孤独、愤怒和羞辱等[22，23]，以抑郁和焦虑最为多见[24]。反复发作的疼痛会加重消极情绪，消极情绪也直接影响着疼痛的产生、发展和转归[25，26]。面对患者生理、心理和社会诸多层面的问题，医生在运用常规的三阶梯药物[27]治疗的同时，还要关注患者的心理状况，给长期管理过程注入更多的人文关怀。

制酸一系列2#转化器为单层转化器，该转化器为顶部进气，侧部出气设计［3］。转化器内部大支柱仅为支撑格栅用，转化器顶部为弧形结构。见图1所示。

此外，慢性疼痛的特殊性还在于其临床特征均来源于患者本人的主观感受和情感体验，临床疗效评价常以患者主诉与相关疼痛评分量表为主，往往只注重疼痛程度，难以兼顾患者的日常活动能力、心理状态、社会属性等。准确全面的评估是治疗的必要前提，也是判断疗效的重要依据[28]，因此，在慢性疼痛管理中，针对其身心同病和临床疗效评价标准不统一的特点，应建立一定的方法，使医生在感知、体验患者病痛后，给予患者人文关怀，并将患者主观描述转化成适宜的度量，进行科学、全面的测量与评价，形成客观、多维度的临床疗效评价方法，为疼痛规范化诊断治疗提供依据。

3 慢性疼痛管理中医患共建平行病历的应用

3.1 医患共建平行病历的原则与内容

3.1.1 以患者为导向，更加注重患者的感受

以患者为中心，注重患者除疼痛症状以外的心理变化[29]，在医患平等的基础上，通过半结构化访谈，走进患者内心，探查慢性疼痛的诱因，发病前后的情绪变化，家庭社会关系的改变，疼痛的处理方式，对治疗的期待与信心，患者自身的疾苦观、生死观、医疗观[30]等。通过沟通，增强患者治疗的信心，加深对患者病情的了解，为其制定更有针对性的治疗措施[31]。

3.1.2 以问题为导向，为患者提供解决方案

通过沟通及时了解患者在疼痛治疗、心理障碍、社会关系、生活方式等方面的问题，在常规诊疗基础上引入叙事医学疗法，包括心理疏导、健康教育讲座、有氧运动、记录日常感悟、读书绘画等。使患者通过叙述与记录疾病过程中的痛苦体悟，亲身参与到医疗决策中，有利于减轻其心理压力[32]，帮助医生了解患者诉求，提高共情反思能力，全面客观认识疾病，构建和谐医患同盟。

3.1.3 以疗效为导向，评价并提高临床疗效

改变以患者主诉和单一量表评分为主的临床疗效评价方法，综合收集医生的指标评价与患者的感觉体验等信息，平衡主客观不同维度，多靶点、多层次地精准评价慢性疼痛治疗的结局指标。明确治疗方案，增强患者满意度，改善患者就医体验，提高临床诊疗质量，精准全面地反映临床诊疗的真实效果。

3.2 医患共建平行病历的构建

3.2.1 建立医患评估系统

患者入院时，除了记录主诉、现病史、既往史、个人史等基本情况外，通过全面的望闻问切了解患者疼痛的病因病机、证候证型、中医体质等，在患者充分知情同意的情况下，对其心理状况、生活状态、社会文化背景等进行全面了解，从而对患者的疼痛程度、疼痛频率、心理健康、睡眠质量和生活质量等进行科学的测量。同时，让患者记录自身主观体悟。系统的评估不仅能判断患者病情，还可如实地反映不同疗法对慢性疼痛的临床疗效[33]，为慢性疼痛的诊疗提供依据。

3.2.2 开展叙事医学疗法

医生充分尊重患者的价值取向，给予患者人文关怀，医患共情，共同制定最佳的治疗方案。除常规治疗外，通过健康讲座、互动问答、读书运动等形式悉心指导患者调节不良情绪，改善生活方式。同时，鼓励患者充分发挥主观能动性，积极参与医疗活动，进行慢性疼痛的自我管理[34]。教给患者控制疼痛的技巧方法，如按压止痛穴位、刮痧、艾灸等，让患者化被动接受为主动治疗，增强患者信心和自我效能，并做出行为上的改变来应对慢性疼痛症状以及疼痛带来的消极影响[35]。

3.2.3 多维度、精准评价临床疗效

结合医患不同视角，完善患者疼痛程度、疼痛频率、心理健康和生活质量的结局指标，多维度、精确反映慢性疼痛管理的真实效果。同时，医生和患者分别填写医患关系量表PDRQ-15[36]和DDPRQ-10[37]，直观评估诊疗过程、治疗效果以及医患合作关系，有利于医生对诊疗方案和叙事能力进行反思总结，方便后续开展随访工作。

4 结语与展望

疼痛患者约占世界人口的五分之一，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征[38]。目前，药物治疗、手术疗法、神经刺激、中医药干预等在治疗疼痛方面均有较大的进展。然而，慢性疼痛作为一种反复发作的复杂身心疾病，其患病率和缓解率仍不容乐观，有效管理仍面临巨大挑战，需要进一步的探索和研究。

除了高精尖的医疗技术手段，还要将患者的生物参数与心理、社会和文化背景相结合，开展生物心理社会医学模式的慢性疼痛管理，这是目前公认的控制慢性疼痛的最优方法[39]。慢性疼痛的特殊性还在于常以患者的主诉为临床疗效评价标准，这也是制约其有效管理的重要因素。所以，在慢性疼痛的长期管理过程中，急需探索并建立系统多维的临床疗效评价方法，规范临床诊疗，进而保证结局指标的信度与效度，客观精准地评价临床疗效，这是慢性疼痛管理的核心要素。

医患共建平行病历的创新性建立，将叙事医学与人文关怀理念融合在慢性疼痛的常规循证诊疗过程，针对慢性疼痛以患者主诉和疼痛量表为临床疗效判定标准的特点，结合医患双方视角，平衡主客观维度，使临床疗效评价更加精准客观，可以为临床诊疗提供更加科学的决策指导。此外，与中医“三因治宜”、“辨证论治”思想相结合，通过不断的干预、评价、再干预、再评价，为患者提供个性化的诊疗方案，促进临床诊疗水平的提高，进而达到良好的慢性疼痛管理效果。