慢性肾脏病“肾阳虚”证候与生物学指标相关性研究＊

杨 涛，高 坤，焦婷婷，张新雪，赵宗江

（北京中医药大学中医学院 北京 102488）

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）指存在肾损害或肾功能下降,且持续时间≥3个月并逐渐丧失肾功能的疾病,其具体表现为:病理异常;血或尿成分异常或影像学检查异常;患者早期一般无明显症状，患病后期逐渐出现下肢水肿、疲倦、食欲不振等症状。2012年柳叶刀杂志刊登我国CKD流行病学调查显示：成年人群中CKD的患病率为10.8%，预估已有成年慢性肾脏病患者1.2亿，而其知晓率仅为12.5%[1]。刘氏[2]等对中国成人CKD患病率进行荟萃分析发现，中国成人CKD粗患病率为13.4%，白蛋白尿、肾功能下降、血尿症状出现率分别为8.0%、2.4%和4.4%。朱氏[3]等应用纳入国家肾脏疾病临床医学研究中心40759例肾活检病理诊断分析近12年来肾脏疾病谱的构成特征及其变化，结果发现:继发性肾小球肾炎（SGN）比例上升,原发性肾小球肾炎中IgA肾病最为常见;膜性肾病（MN）比例明显升高,以青少年患者居多;糖尿病肾病（DN）、肾淀粉样变性、高血压肾损害和单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）等肿瘤代谢性疾病的比例呈明显上升趋势。

一般CKD发病过程，细胞、体液免疫都参与其中。其细胞免疫机制主要在于T细胞参与肾脏免疫损伤过程及在肾源性免疫反应中的调节作用；而体液免疫损伤机制包括在组织原位形成免疫复合物、免疫复合物沉积、补体活化及其对免疫复合物、凋亡细胞的清除作用等[4-5]。既往研究认为CKD和急性肾脏损伤（Acute kidney injury，AKI）无相关性，现今CKD被认为是发展新急性肾脏损伤的主要危险因素，而AKI又可导致或加速慢性和终末期肾脏疾病，二者形成恶性循环，导致肾功能逐步下降[6-7]。

中医学中关于“肾阳虚”证的论述自西汉至近代以来，对其证候要素的认识逐步深刻、完善。现代中医药工作者依据中医典籍论述以及CKD患者的临床表现，将二者联系起来后进行了众多研究。由于当前CKD患病率持续增高，知晓率偏低，且临床中关于CKD的特异性检测指标尚欠缺，而中医药在防治CKD中又有不可替代的作用，因此将CKD相关生物学指标与中医证候要素相结合进行研究总结，对于揭示CKD病程与“肾阳虚”证候要素联系具有重要意义。

1 中医对“肾阳虚”证候要素的认知

历代医家对“肾阳虚”证均有不同的见解及认识。《黄帝内经》中《素问·脏气法时论篇》曰“肾病者,腹大胫肿、喘咳身重、寝汗出憎风；虚则胸中痛、大腹小腹痛、清厥、意不乐”。因肾阳虚衰,温煦失职,可出现腹部大、小腿肿、身重等表现。《素问·至真要大论篇》中“诸寒收引,皆属于肾”,这是对肾阳虚病机的高度概括。《伤寒杂病论》中《辨少阴病脉证并治第十一》曰“若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”张仲景认为此属下焦肾阳虚有寒，不能化气制水，故尿色发清，而且罗列条文论述相关治法，“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”“少阴病，二三日不已，至四五日…此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”创制了众多沿用至今的方剂：如五苓散、苓桂术甘汤等。

孙思邈在《备急千金要方》中即有肾虚寒病证诊断“左手尺中,神门以后,脉阴阳虚者,…下重足肿不可以按地,名曰肾虚寒也”,“右手尺中,神门以后,…足寒,上重下轻,行不可按地。小腹胀满,上抢胸痛引胁下,名曰肾虚寒也”。明代赵献可《医贯》对肾阳虚的多种证候表现做了详细描述：“肾中无火…或为喘胀，或为咳哕，或为不寐，或为不食”。张景岳认为尿频、呃逆、关格等病证的发生均责之于“命门火衰”。近代著名医家蒲辅周认为：“肾阳虚,则阳痿,下汗出,腰酸脚弱,畏寒,遗尿。”由此，关于“肾阳虚”的证候要素即温煦失职、腰府失养、髓海空虚、生殖减退、水液泛滥、阳虚失纳、阳浮于上、格阳于外、冲气上逆、冲任不调等多种特征在中医学中基本成型。

中医典籍中并无慢性肾脏病这一名称记载，但依据其各类临床表现，现代医家将其归于“水肿”、“关格”“腰痛”等病证范畴，当代中医名家对此也有所认识。吕仁和教授[8]根据中医学对慢性疾病发生发展的规律（虚、损、劳、衰）出发，发病过程以“微型癥瘕”逐渐形成为特点；杜雨茂教授[9]认为CKD的发生，多与肺、脾、肾、肝、三焦功能失调有关，“内外合邪”是最主要的发病特点；聂莉芳教授[10]治疗CKD注重气血阴阳及脏腑辨证，注重调理、固护脾胃；张炳厚教授[11]认为CKD以虚证居多,主要分为肾阴虚和肾阳虚证,治疗上倡导“善补阳者必欲阴中求阳,善补阴者必欲阳中求阴”,主张“培其不足,不可伐其有余”,重视滋补肾阴,强调阴中求阳。由此，从历代医家及当代名家对于CKD的认识中可以看出，其与“肾阳虚”证存在很多联系，但关于二者间的具体相关性还要进行更深入的研究。

2 慢性肾脏病生物学评价指标

2.1 临床生化指标

美国肾脏基金会(NKF)KDOQI工作组在2002年制定了关于CKD的定义以及具体分期标准[12]。2005年国际肾脏病组织KDIGO又对CKD的定义和分期标准进行了修改，随后向世界各国推广，并且在2012年组织工作组制定了CKD临床实践指南[13-14]。根据KDIGO标准，我国的CKD筛查防治指南诊断标准为：(1)白蛋白尿[AER≥30 mg·24 h-1；ACR≥30 mg·g-1(或≥3 mg·mmol-1)]；(2)尿沉渣异常；(3)肾小管相关病变；(4)组织学异常；(5)影像学所见结构异常；(6)肾移植病史，肾小球滤过率（GFR）下降[eGFR＜60 mL∕(min·1.73 m2)][15]。

因此，临床常用主要为肾功能指标（尿蛋白、血清尿素、血肌酐等）评价其病情。一般情况下尿液中不含或只含微量尿蛋白（proteinuria），若肾脏出现病变，蛋白质流经肾脏时会因肾脏滤过功能受损丢失。血肌酐（Serum creatinine,Scr）为人体肌肉代谢产物，其代谢主要通过不可逆非酶脱水反应形成肌酐，后经肾小球滤过，肾小管内吸收较少，大部分随着产生的尿液排出体外。血清尿素（BUN）为人体蛋白质代谢产物，其在人体内代谢途径主要为肾小球滤过后随尿液排出体外，若肾功能下降，肾小球滤过率降低，血液中BUN浓度增加。

血β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）是一种内源性低分子量蛋白，由淋巴细胞以及大多数有核细胞分泌产生，在免疫应答中起重要作用，极易通过肾小球滤过膜，滤过后大部分被近曲小管重吸收和降解。尿酸（Uric acid，UA）是体内嘌呤代谢的终末产物，主要经肾脏排泄，其中98%在近曲小管中段又被分泌到肾小球腔内，最终6%-10%尿酸排出体内。

2.2 分子学指标

近年来，组学技术不断发展，基因组学(genomics)、蛋白质组学（proteomics）、代谢组学(metabonomics)，通过运用液相、质谱联合等先进技术从基因、蛋白质、代谢物等各个层面对各类疾病进行研究，揭示其内在本质。基于组学技术的优势及创新，有部分研究对CKD与部分指标的相关性进行了研究。

张氏[16]选择7例CKD患者应用MDRD公式计算GFR水平并应用人类细胞因子抗体芯片，检测各组尿液进行定量分析后发现：CKD患者尿液中细胞因子表达水平与正常对照组相比，有明显差异，和疾病所处阶段有一定的关系，并初步发现MCP-1、TNF-α和VEGF等有可能作为尿液生物学标记物监测CKD进程。陈氏[17]运用代谢组学对健康人群、CKD3期患者尿液进行代谢组全谱分析，结果表明对照组与CKD 3期组存在较显著差异，包括Phenylacetic acid（苯乙酸）、N-Heptanoylglycine（N-庚酰甘氨酸）等18个指标。

3 “肾阳虚”证与生物学指标相关性研究

3.1 “肾阳虚”证相关研究

20世纪60年代，沈自尹[18-19]院士团队就已发现尿17羟皮质类固醇与“肾阳虚”证有密切联系并就其相关性进行了研究。近年来，有众多研究[20-22]对“肾阳虚”证候进行了探究，并将甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴功能指标:如甲状腺素T3，T4水平，促甲状腺激素，皮质酮、睾酮、雌二醇等作为相关动物模型的评价指标。

宋氏[23-25]等研究补肾中药对肾阳虚大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴、钙调素mRNA表达以及CaMPKⅡ的影响发现：补肾中药可能通过调整下丘脑-垂体-肾上腺轴活性发挥作用。许氏[26]等研究淫羊藿总黄酮对肾阳虚大鼠下丘脑-垂体-甲状腺轴内分泌功能及钙调蛋白基因表达的影响，发现淫羊藿总黄酮可以促进模型大鼠甲状腺激素分泌,其中大剂量组可抑制促甲状腺激素分泌,且对模型大鼠下丘脑、甲状腺组织中钙调蛋白基因的表达有显著抑制作用。刘氏[27]等研究右归丸对氢化可的松所致肾阳虚动物模型下丘脑-垂体-性腺轴的影响，发现右归丸能显著提高模型大鼠的睾酮含量。这些研究都从部分生物指标角度对“肾阳虚”证候进行了不同的阐释和探究。

3.2 慢性肾脏病“肾阳虚”证相关研究

关于CKD与“肾阳虚”证的相关性在临床研究中主要体现于部分生物学指标。王氏[28]利用尿液蛋白质组学技术寻找CKD早期诊断及监测疾病进展的蛋白标志物，发现：整个过程主要涉及细胞新陈代谢过程、生物学调控、刺激应答等，分子功能主要包括蛋白结合、催化活性、酶活性、受体活性及分子转导活性等。叶氏[29]运用代谢组学对CKD4期进展风险因素研究发现：CKD4期进展组发现8种特异性生物标志物，其代谢途径跟氨基酸和脂质代谢途径失调可能有关，并且发现LysoPE标志物与eGFR下降可能呈正相关，12－Ketodeoxycholic acid与eGFR下降可能为负相关性。

伦氏[30]利用代谢组学、系统生物学方法，对CKD3-5期患者血液标本代谢组学指纹图谱分析后发现：CKD脾肾阳虚证、脾肾气虚证可能标志物为：十八烷酸、辛酰基胆碱等14个指标。林氏[31]等用血清蛋白质组学对糖尿病慢性肾脏疾病致病因子和早期诊断指标进行探索发现：MASP2、前凝血酶原、Igα1链C区段等与CKD的发生发展有关，由此认为临床血清蛋白质组学可作为CKD诊断有效的研究手段。谢氏[32]对CKD4期不同证候及证候演变过程中脂质代谢物异常分析后得出结论：脾肾气虚兼湿浊瘀阻证、脾肾气虚、湿浊瘀阻兼湿热证的发展伴随eGFR降低,两组证候潜在脂质标志物主要是溶血性磷脂、磷脂和鞘脂。

赵氏[33]采用回顾性方法研究老年CKD3-5期患者中医证型分布规律，及其与年龄、性别、CKD分期、血清肌酐、尿素氮等客观指标的相关性，发现本虚证患者与血尿酸水平有相关性，且与血脂水平密切相关，而阴阳两虚证患者血尿酸平均水平最高。鲁氏[34]等探讨血清抗M型磷脂酶A2受体抗体与特发性膜性肾病脾肾阳虚证关联性,结果发现脾肾阳虚组患者的年龄、血清anti－PLA2R、血清球蛋白均显著高于非脾肾阳虚组；且脾肾阳虚组血清anti－PLA2R与血清球蛋白呈正相关。潘氏[35]等采用横断面研究，收集共108例CKD3期（原发性肾小球疾病）患者相关临床资料后发现：CKD3期患者舒张功能减退和心脏结构改变已较普遍，部分患者存在心肌肥厚。孟氏[36]等观察慢性肾脏病3、4期伴骨质疏松患者90例，测定ALP、TRACP-5b、PINP等指标，结果发现TRACP-5b、PINP、β-CTX可以辨别CKD3、4期分期，也可作为伴有骨质疏松患者气滞血瘀证与其他证型的客观指标。

李氏[37]等对284例慢性肾脏病患者临床资料进行回顾性研究发现：本虚兼邪实证较单纯本虚证蛋白尿、低蛋白血症及高脂血症较为严重，而就肾功能受损程度来看，脾肾阳虚证患者最重。莫氏[38]等回顾性分析老年人原发性肾小球疾病中医证型与肾脏病理关系，发现脾肾阳虚证患者肌酐、24h尿蛋白、总胆固醇水平相较于其他证型患者水平更高，血浆白蛋白水平更低。

上述临床研究通过运用组学技术、回顾性研究等手段将CKD与“肾阳虚”证建立一定联系，将其中可能存在的关系做出阐释，研究所得的结论对于CKD临床观测以及与中医证候要素联系具有一定借鉴意义。

4 总结与展望

当前，CKD及其并发症的防治给世界各国卫生保健系统带来了巨大挑战。刘志红院士[39]提出从改善对CKD认知，降低CKD风险因素、提高对CKD病因和并发症的理解等方面去应对。由于CKD病因多样化,发病机制复杂,目前还未有可用于早期诊断、预测疾病进展的生物标志物,陈香美院士[40]提出应采用高通量、高灵敏度的组学检测手段对代谢物系统分析,对于筛选及鉴定新型的CKD生物标志物具有重要意义。

虽然已有部分研究对于CKD“肾阳虚”证与生物指标的相关性进行了探究，但仍然停留在普遍常见的生化指标等较为片面、独立的阶段，还不能把CKD“肾阳虚”证候与现代医学中各类生物指标有机结合。近年来，大数据、大样本临床研究等方法已经凸显出其超前的研究价值，组学技术更能够全面地研究评价各类生物样本，这与中医学中的“整体观”不谋而合，从整体水平研究生物个体将能更好地把握发展趋势，对于疾病的发生发展进程进行有效调控，进而达到“天人合一”的境界。如部分研究得出的相关代谢组学指标可能作为尿液中的生物学标记物来监测CKD进程、以及蛋白组学指标可能作为检测、干预靶点，这些对于CKD“肾阳虚”证候指标筛选都具有一定借鉴意义。同时，在临床研究中所得的结果可与相关动物模型的评价相印证，通过将现代医学中的检测手段与技术和中医证候相结合，能够更好地阐释“肾阳虚”证候内涵，为慢性肾脏病“肾阳虚”证辨证标准规范化研究提供理论基础，为中医证候学本质研究奠定一定基础。