道德想象力在医学伦理学中的应用及其培养策略

寇楠楠

（首都医科大学医学人文学院，北京 100069）

自20世纪八九十年代起，“道德想象力”逐渐成为伦理学研究的一个重要问题，也日益成为西方伦理学和心理学两大领域之间新的理论生长点。进入21世纪后，道德想象力在道德判断中所扮演的重要角色，越来越得到国际学术界的广泛认同[1]。除却理论价值，道德想象力也具有较强的实践价值，如将道德想象力运用到课堂上培养学生的人文素养，是道德情感与教学实践活动相关联的教学方式，可以助推教学能力和师德师风的融合共生[2]。将道德想象力应用到医学伦理学这一医学与伦理学相结合的交叉学科教学中，从医学伦理基本理论、医学案例分析等方面，帮助学生了解并学习医学道德传统，掌握医学伦理学基本理论与基本原则，深刻认识医疗实践行为所包含的伦理选择与判断。

1 道德想象力

“道德想象力”一词的界定目前众说纷纭，但其内涵由所包含的“道德”与“想象力”两个词语含义可见一斑。“道德（moral）”是指以善恶评价为形式，依靠社会舆论、传统习俗和内心信念用以调节人际关系的心理意识、原则规划、行为活动的总和。即包括道德意识、道德规范和道德实践[3]。“想象力（imagination）”是指在知觉材料的基础上，经过新的配合而创造出新形象的能力[4]。简言之，想象力是基于想象的一种主观上的能力，以表示一种期望或预期，想象是看待事物的能力，就好像事物本来可以是那种样子[5]。想象力涉及各种各样的人类活动，对其的研究也从哲学、心理学等多学科角度进行了探讨。如思想家亚当·斯密（Adam Smith）在《道德情操论》中描述了一个通过“联想”与经验主义方法的富有想象力的过程，这个过程不仅对理解他人的情感至关重要，而且对道德判断也至关重要。德国哲学家伊曼努尔·康德（Immanuel Kant）认为想象力是一种表象的直观能力，在时间的连续发展中，想象力将直观与范畴连接起来，一起将不可能存在的事情连接起来，在范畴之上就建立起了在想象力综合中一切形式的统一性，而借助这种统一性，又建立了想象力的一直落实到现象上的一切（即在认定、再生、联想、领会中的）经验性运用，因为这些要素才能属于我们的意识，因而属于我们自己[6]。

可见想象力是人类一种思维的能力，它和理性一样，可以应用于人类经验的许多领域，正如威廉·詹姆斯（William James）在《心理学原理》一书中所表述的：“有各种各样的想象力（imaginations），而不是只有一种‘想象力’（imagination），这些想象力都必须得到详细研究。”[7]道德领域也必然是其中之一，即在道德实践中的想象力，从而形成了“道德想象力”。爱尔兰的政治理论家与哲学家埃德蒙·伯克（Edmund Burke）在其著作《对法国革命的反思》中第一次使用了“道德想象力”这一词语。他提出道德想象在产生及回忆社会和道德观念方面具有核心作用，这些观念一旦形成习俗和传统，就会完善人性，激发情感，并将情感与理解联系起来。美国学者马克·约翰逊（Mark Johnson）将道德想象力界定为想象是我们在一些实际或设想的经验中所看到的能够增加我们自身和所属群体的实践经验可能性的力。通过这种能力，可在既定的情境中发现多种行动的可能性，或者预想一种行为结果的好与坏[8]。美国哲学家约翰·杜威（John Dewey）将“道德想象力”这一术语进行了较为系统的探讨，他将道德哲学与心理学学科相结合，从实用主义伦理学出发，探讨了道德想象力在道德行为中的重要作用。在其理论体系中，杜威将想象力看成是工具善，而非目的善，是一种根据事物之能是（what could be）而具体感知所面临的事物之所是（what is before us）的能力[9]，所以道德想象力可以在具体的事物情境中做出最佳的选择，能够为我们揭示社会生活的复杂、艰难和乐趣，并给我们以与人相处的最好教诲。正是人类活动才能最充分最确切地解释这种多样性、复杂性、困难性以及可能性[9]。杜威认为道德想象力具有两种维度：一是“移情投射”[9]，即通过站在他人的立场思考问题，能够设身处地地洞察他人的渴望、兴趣与倾向性，但这并不是将我们自身的意象强加于他人身上。二是创造性地发掘情境中的种种可能性[9]。

道德想象力作为一种能力，能够在道德实践过程中，通过移情或认知等对具体情境中的道德实践进行反思，并结合情境本身、后果的可能性做出道德判断，从而进行道德选择。

2 道德想象力与医学伦理学

2.1 道德想象力在医学伦理学实践中的作用

医学伦理学是以医学实践领域中的道德现象为主要研究内容，运用伦理学原理来解决和调整医学实践中人与人、人与社会之间的关系。如上所说，道德想象力通过移情或认知等对具体情境中的道德实践进行思考，这对于解决医学伦理难题具有一定的作用。道德想象力在医学伦理学实践过程中尤其是医学（伦理）决策中起着重要作用。其在医学实践过程中的作用表现为：一是道德想象力中的“移情”可以在进行临床决策前，帮助医生进入患者情境，能够从患者角度对其所面临的处境进行思考，有助于建立和谐的医患关系。二是道德想象力能够帮助患者根据具体情境预见相关选择的行为后果，从而根据后果的“好与坏”最终选择一种最佳行为方式。在临床决策前，患者（包括患者家属）在听完医务人员的临床诊疗告知后，结合自身知识与实际情况，对种种治疗方案的可能性进行评估，根据可能性的结果来帮助其选择诊疗方案，以达到最佳效果。三是道德想象力内在包含着“创造性发掘情境中的种种可能性”，当医务人员与患者之间在实践过程中存在矛盾时，不应回避问题，更不应发展成医患冲突，而是双方都应多加思考，力求寻找一种解决问题的可能形式，避免造成不良后果。可见，道德想象力所包含的“移情”“后果意识”等在医学实践中有利于调整医学实践中人与人之间的关系。但这也表明我们在对学生人文素质教育时需要注重道德想象力的培养。医学伦理学的教学目标是通过相关课程帮助学生学习优秀的医学道德传统，深刻认识现实的医疗活动中每一个行为都包含着伦理的选择与判断，提高学生的人文素质和道德修养，从而创造一个良好的医患环境。

2.2 道德想象力在医学伦理学教学中的作用

医学伦理学教学一方面要注重学生道德想象力的培养，另一方面也应注重将道德想象力运用到医学伦理学教学中，提高学生的主动性、积极性。在以传统讲授法为主的医学伦理学课程中，学生往往被动地吸收理论知识，且常常以“结果为导向”，学生对于医学伦理学知识存在一定理解上的问题。所以在培养学生道德想象力的同时教师也应运用道德想象力进行医学伦理学教学。一是从道德想象力涉及的具体情境出发，分析医学伦理困境的核心问题及其可能出现的结果；二是从道德想象力发挥方面，让学生开拓思维，以充满想象力的、灵活的处境结合相关伦理原则来理解和处理相关医学伦理困境，而非以教条化的思维去认识与掌握相关医学伦理理论与道德原则；三是从道德想象力的移情层面来说，面对医学伦理学案例分析，学生在掌握相关理论知识的基础上，应从患者与医务人员的双重视角来看待医学事件和行为，站在两种立场来分析利与弊，讨论在医学伦理困境中如何实现“应当与善”“权利与义务”，从而做出道德判断与选择；四是从创造性发掘情境层面来说，学生在学习医学伦理学知识的过程中，不仅仅只注重于书面的知识，应能够将理论与知识相结合，将普遍性的医学伦理学理论与原则应用到情景分析中。按照约翰逊观点就是应从以下4个方面运用道德想象力进行医学伦理学教学：（1）我们反省思维引发的图像和经验图式；（2）我们通过概念性隐喻指出道德议题的方式；（3）采用他人视角以及移情于他人的能力；（4）对于所涉及的道德情境以及人物形成特定架构的能力[9]。

3 医学伦理学中道德想象力的培养策略

美国学者维根·古罗依恩（Vigen Guroian）认为在人们的日常生活中，无论人们是否处于清醒状态，或是否处于良好状态，道德想象力都是积极的，但它需要培养与适当的锻炼[10]。学生道德想象力的培养在医学伦理学教学过程中可通过一定的教学策略实现。

3.1 案例展示的教学策略

案例展示能够给学生提供一定经验为基础的真实情境的感受，学生根据对于案例情境的分析，做出道德判断与选择。案例展示包括医学伦理学相关视频播放、角色扮演等多种形式。教师可将具有代表性与医学伦理学相关的案例（新闻类、影视类等）进行视频播放，运用动态画面为学生创设一定的案例情境，引导学生分组对案例进行讨论与分析，在讨论中反思案例的伦理问题，罗列解决问题的各种可能性，或给出对此问题相关的支持与反对的意见。角色扮演则是在设计的问题情境中，学生通过所扮演的角色，在移情或创造性发掘该情境中所展示的道德困境做出道德判断与道德选择。基于角色扮演，使得学生在做出道德判断与道德选择时，能够在理性与情感等方面更加理解其所扮演角色的真实想法，形成自己的道德认知，并且借助于这种角色扮演可提高其设身处地为他人考虑的移情能力。但是应注意在案例展示的教学策略中，案例的选择应具有代表性。学生在角色扮演过程中，教师应在设计的问题情境中起一定的引导作用。从实质上说，案例展示的教学策略是围绕案例，分析、思考与解决案例存在的问题，通过不断探讨与反思，从而帮助学生提高道德想象力、道德推理能力以及解决问题的能力。

3.2 叙事医学的教学策略

叙事（Narrative）是指叙述事情，但在叙述过程中要通过对信息的选择与组合，将内容生动立体地呈现出来，使得人与人之间发生情感共鸣，按照阿瑟·阿萨·伯格（Arthur Asa Berger）在《通俗文化、媒介和日常生活中的叙事》所说，叙事就是讲述人、动物、宇宙空间的异类生命等身上曾经发生或正在发生的事情[11]。叙事医学由丽塔·卡伦（Rita Caron）在2001年提出，是通过文学、哲学、心理学等用叙事能力来实践的医学，主要指对患者的故事进行认知、吸收、阐释并为之感动，其是培养道德想象力不可替代的中介。这是因为叙事使得叙述之人在讲述的过程中对所叙之事首先有个想象的画面，并结合相关情感体验，进而对相关内容信息再加工，从而通过叙事能力将相关事情呈现出来。叙事医学也是在对患者相关故事进行认知的基础上，进行合理想象，结合文学、哲学、心理学等学科知识进行理解。基于此，道德想象力对医务人员“认识、吸收、解释”疾病的能力具有重要作用。在医学伦理学教学过程中，任课教师可提前布置学生根据叙事医学的相关要求，在课堂外寻找患者，倾听患者故事，与患者保持良好的沟通，在感悟患者故事中对医学实践有所反思、有所认知，并在课上进行分享。通过学生与患者的沟通，能够给学生带来更加直观的感受，并在感受中通过道德想象力进行反思，丰富学生自身对医学、医学伦理学知识的理解与认知，也为今后医患沟通打下良好基础。