基层医疗机构儿童口腔诊疗中的问题与对策

张美兰

（兰州市城关区妇幼保健院，甘肃 兰州 730030）

1 基层医疗机构儿童口腔诊疗现状与存在的问题

基层医疗机构接待的儿童口腔科患者年龄一般在2～14岁，其作为特殊群体，在当前诊疗过程中存在很多问题[1]。

1.1 口腔疾病发病率高，但家长认识不足，就诊率低

近年来，我中心对兰州市1 215名学龄前儿童抽样调查显示，存在各类口腔疾病的有872人，占被调查总人数的71.8%。相关研究也有类似结论[1-2]，说明儿童因生活方式、饮食习惯、不良嗜好等因素，口腔疾病发病率不断增高，但口腔保健意识差，患儿就诊率低，这与口腔治疗费用高，很多家长认为乳牙迟早要换，坏了不用管有关。其实乳牙患病如不及时治疗，会影响孩子的咀嚼、发音、面部美观及心理健康，后期还会影响恒牙的萌出顺序、萌出位置以及牙弓的长宽度等，从而造成错颌畸形。

1.2 患儿心理发育不成熟，对口腔诊疗存在恐惧与抗拒心理，影响就医

在口腔诊疗过程中，患儿看到的是刺眼的灯光、锐利或形状复杂的金属器械，听到的是空气压缩机的噪音，闻到的是口腔常用药物挥发出来的特殊气味，再加上穿戴严密的口腔医生，患儿往往会受到强烈的场景暗示，出现紧张、恐惧、逃避的心理反应[3]。周围儿童的哭闹、抗拒或恐惧也会使正在接受诊疗的患儿受到惊吓，引发同样的惊恐、焦虑、烦躁、哭闹等抗拒反应，影响患儿就诊。

1.3 儿童在诊疗过程中合作性差

首先，在我国，某些家长习惯用“不听话就拔牙”来吓唬孩子，让“看牙医就会拔牙”的观念深深印在儿童脑海中，使低龄儿童对看牙非常恐惧，拒不配合。其次，当牙齿患浅龋或中龋时，因为孩子没有症状，家长往往不重视，等到发展为牙髓炎或根尖周炎，出现疼痛或肿胀症状时才来就医，而此时已经错过了治疗的最佳时机，使治疗变得复杂，患儿因为疼痛配合度更差。再次，我国家长对麻药的接受度差，普遍认为使用麻药会让大脑反应迟钝，影响记忆力，在因治疗需要使用麻药时，不同意使用，而让患儿忍着疼痛坚持，当患儿经历过剧烈疼痛后，就再也不配合了。据研究[4]，在儿童口腔临床诊疗中，2～4岁的低龄儿童不合作的占52.44%[3]。

1.4 医务人员业务水平较低，儿童口腔专业人员紧缺

基层医生由于学历低、职称低、学习机会少、专业培训少、业务知识陈旧，仅凭自身经验难以处理比较复杂的儿童口腔问题，对于龋齿数目多、龋坏面积大或牙齿缺失者，如果要在全麻下一次完成功能修复，对医师的技术水平要求非常高，还要有相应的抢救设备，这些都是基层医疗机构所不具备的。基层接受过口腔专业系统培训的医生很少，多数妇幼保健机构和社区卫生机构没有设置口腔科，仅有的少数机构口腔医师多数也由临床医生通过短期进修转岗而来，专职儿童口腔医生十分稀缺。

1.5 诊疗条件差，患者对医生信任度低

基层医疗机构口腔科面积小，医疗器械、耗材品种单一，无专门消毒室、技工室及候诊区，更缺乏儿童娱乐设施，专科医生、口腔护士和消毒人员配备不齐，工作量大，效率低。加之口腔疾病治疗需要多次复诊，易使家长误认为医生是为多挣钱才故意增加复诊次数。另外，因牙齿本身结构特点和治疗要求，清理龋坏之后的“洞”会比之前更大，使有些家长认为医生越治越重，还不如不治疗，对医生产生不信任。

1.6 诊疗风险大，医患纠纷多

口腔诊疗过程中使用的器械多为含腔器械，在使用过程中直接接触患者的血液、唾液，且使用频繁，易造成交叉感染。另外，口腔诊疗中牙钻高速旋转，水枪、超声波洁牙机都会产生飞沫，携带着病原体进入空气，造成空气污染[4]。另外，随着家长的口腔保健意识不断加强，儿童口腔科患者不断增加，但基层医疗机构因条件所限，就诊环境狭小，患者拥挤，人员嘈杂，儿童很容易造成踩踏、摔碰、跑失等，存在多种难以预测的风险，加大了医患双方产生法律纠纷的风险。

2 解决基层医疗机构儿童口腔诊疗问题的对策

2.1 加强医护人员职业技能培训，不断提高其专业素养和技术

由于儿童牙病的特点，儿童口腔科医护人员除应具备一般医护人员的素质外，还应满足儿科患者的特殊要求，做到“三勤”（嘴勤：提醒患儿应注意的事项；眼勤：观察患儿的表情、反应；手勤：及时协助患儿调整体位、漱口等）和“五心”（责任心、虚心、耐心、爱心、童心），为此要不断加强医护人员职业培训，使其熟悉操作技术与流程、规范，学习儿童心理学、无痛及舒适化治疗、微创技术和牙外伤的处理及咬合诱导早期矫治、儿童口腔麻醉技术与规范、口腔技术操作务实等最新实用技能，并加强同行之间的交流与业务学习，对各类疑难杂症，邀请省市“三甲”医院专家、经验丰富的高年资医师进行会诊和探讨，从医疗技术方面保障基层医疗机构儿童口腔业务有效开展，预防医疗事故等风险的发生。

2.2 重视患儿心理特点，加强心理疏导，争取患儿的信任、合作

医护人员要了解患儿及其家长的心理特点，对前来就诊的患儿给予关爱，比如通过介绍口腔保健故事分散患儿注意力，通过语言沟通安抚患儿，通过表扬与奖赏鼓励患儿，使患儿产生信任，树立克服恐惧、战胜疾病的信心，消除患儿急躁、逆反、抗拒或逃避心理，充分接受和自愿配合医生的诊疗活动，保证诊疗工作平稳开展。

2.3 规范管理，预防感染及不良事件的发生

基层医疗机构儿童口腔科要认真学习和遵守《执业医师法》《药品管理法》《侵权责任法》等相关法律规定，严格按照《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》《口腔门诊疼痛控制与镇静技术专家共识》《口腔治疗中笑气/氧气吸入镇静技术应用操作指南（试行）》和《医疗废物管理条例》等相关法规，建立健全口腔科预防感染、麻醉与镇静技术的操作以及废物管理等指南与规范制度，从而对儿童口腔诊疗活动的质量控制、业务监督、技术检查和规范实施进行全面管理，并不断提高医护人员自我防护意识，加强诊疗器械、诊室与环境的消毒清洁处理，防止各类交叉感染、过敏和污染等不良事件的发生[5]。

2.4 优化诊疗环境，增强人文关怀，减少医患纠纷的发生

随着经济的发展，国家不断增大对基层医疗机构的投入，儿童口腔诊疗的条件已经大大改善。基层医疗机构要不断优化就诊环境，简化就诊流程，缩短候诊时间，完善监督机制，增强人文关怀意识，提高服务水平，从而为患者创建一个安全、温馨、优质的诊疗环境，改善医患关系，减少医患纠纷[6]。

3 结合实际积极开展科研活动，探索基层医疗机构儿童口腔疾病预防新模式

针对基础医疗机构儿童口腔诊疗的新情况、新特点，我中心结合当前实施的对策与措施，与省内相关高校合作开展了《兰州市学龄前儿童口腔不良习惯状况的调查及儿童口腔疾病的社区防治》课题研究，首次提出了“两段式”和“三元一体”预防模式，即0～3岁重点预防口腔不良习惯，4～6岁重点预防饮食不良习惯；同时，不同阶段的儿童口腔疾病预防中采取家庭、社区、托幼机构结合的全方位、多层次、立体协作的共同参与、针对性防范预防模式。通过对兰州市学龄前儿童口腔疾病“两段式”和“三元一体”社区预防模式研究成果的积极宣传、推广和应用，我中心在学龄前儿童口腔保健的社区服务、风险防范、业务提高及先进经验的积累等诸多方面均取得了良好的效果，并获得了兰州市科技进步二等奖，推动了基层医疗机构儿童口腔诊疗工作的开展。