闭孔疝嵌顿致肠梗阻1例并文献复习

孔静，张云杰

患者，女，86岁，因“腹痛伴呕吐1 d”于2020年1月2日入院。患者1 d前感上腹部胀痛，恶心，周身乏力，停止排气排便。既往曾行右侧股骨头置换术，否认腹部手术史，否认高血压病、心脏病及糖尿病等慢性病史。患者育有4子1女。入院查体：生命体征尚平稳，急性病容，身体消瘦，腹部轻度膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部及双侧腹股沟未扪及肿物，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣音活跃，7～9次/min，可闻及气过水声。实验室检查：血WBC 11.71×109/L，N 84.6%，CRP 11.81 mg/L，Na 131 mmol/L，Cl 97 mmol/L，尿淀粉酶959 U/L，血淀粉酶77 U/L，余实验室检查未见明显异常。腹部CT考虑小肠梗阻。给予禁食、胃肠减压、灌肠、抗感染、补液、营养支持等对症治疗，患者首次灌肠后排出粪球8～9枚，后未再灌出，腹部仍疼痛，仍未排气，1月4日疼痛加重，难以忍受，查体时患者右下肢内侧局部麻木疼痛，且内旋时加重，考虑为闭孔神经痛，全腹加强CT示：右侧局限性闭孔疝并小肠梗阻，见图1。

完善相关辅助检查后行手术治疗，术中见疝囊及疝内容物嵌入右侧闭孔管中，难以还纳，于疝环内下方切开、松解，见部分小肠及其系膜，证实为右侧闭孔嵌顿疝并小肠梗阻。将疝囊拉入腹腔，缝合被切开疝环处腹膜，于疝颈部贯穿缝合结扎疝囊，并于腹膜外间隙将疝补片以闭孔管为中心覆盖盆壁表面，修补疝缺损，手术顺利，术后患者恢复良好。

注：箭头显示疝入闭孔的肠管

讨 论闭孔疝是一种罕见的盆腔疝，占所有疝的0.05%～1.4%[1]。闭孔疝又被称为“小老太太疝”，通常见于身体虚弱的80多岁经产妇。这大多是由于女性的骨盆较宽，闭孔较大，闭孔血管周围的腹膜前脂肪萎缩或丢失，容易形成疝。与闭孔疝密切相关的其他危险因素有高龄、消瘦、经产妇和腹内压增加(慢性阻塞性肺疾病和肠道便秘)等。这些因素会导致骨盆底松动，从而有利于疝的发生。本病例为高龄、身体消瘦、产育子女较多，并有便秘病史，符合上述危险因素。

闭孔疝症状和体征往往是非特异性的，常表现为恶心呕吐、腹痛腹胀等肠梗阻的症状，大多数闭孔疝是在表现为小肠梗阻时被诊断的[2]。当患者仰卧，臀部弯曲并侧向旋转时，患者也可能出现腹股沟可触及的肿块。疝气与闭孔神经的关系密切，容易引起大腿内侧疼痛，通过弯曲臀部缓解，并通过臀部的伸展、内收和内侧旋转加剧，称为闭孔神经痛(即Howship-Romberg征)，有报道称Howship-Romberg征仅在15%～50%的病例中出现[3]。闭孔疝还能表现为Hannington-Kiff征(大腿内收肌反射缺失)，但是极其少见。该患者即是典型的Howship-Romberg征表现，患者感右大腿内侧疼痛，Howship-Romberg征不为医生所了解，且患者曾行股骨头置换术，也会因此而忽略，这往往会引起误诊误治。

闭孔疝诊断困难，CT扫描是确诊的影像学方法。1983年，Cubillo首次报道了CT在诊断中的作用，这使得闭孔疝的早期诊断成为可能[4]。在诊断不确定的情况下，使用CT扫描可以避免不必要的手术，并允许在紧急情况下进行急症手术，CT扫描被认为是诊断该病的金标准[5]。而高分辨率CT能够快速有效地识别闭孔疝嵌顿的位置，更加方便了手术的选择，本病例行腹部增强CT检查可见部分小肠疝入右侧闭孔管内，形成类圆形疝囊，诊断为右侧闭孔疝。

闭孔疝是急性小肠梗阻的一种罕见原因，需要立即进行外科手术，以防止严重并发症和死亡，剖腹手术和腹腔镜手术是目前较常见的手术方法。但目前临床医生大多选择剖腹手术，因其可以评估整个腹部内容物和检查嵌顿的肠管。在紧急情况下急性肠梗阻剖腹手术是一种安全快速的定位梗阻部位的方法。下腹中线切开术是一种常见的方法，本病例中即采用此种手术方式。随着医学的不断进步，腹腔镜疝修补是一种安全和微创的策略，可同时诊断和治疗隐匿性疝[6]。腹腔镜疝修补手术包括经腹腹膜前手术(TAPP)和全腹膜外手术(TEP)2种，腹腔镜手术可以缩短住院时间，减轻术后疼痛[7]。有报道称腹部低中线入路有利于疝的鉴别，必要时可切除坏疽性肠管[8-9]，而且可以目视检查疝入的内容物，如果存在肠梗阻，还可以评估嵌顿、绞窄的肠管的生存能力。如果需要进行肠切除，可通过腹腔镜转换为开放手术进行。