出血性脑卒中病人睡眠障碍影响因素及睡眠结构改变与预后的相关性研究

夏文静，陈媛媛，林 杰，闫明坤，武一平

脑卒中是目前临床致残率、致死率均较高的脑血管疾病，出血性脑卒中(cerebral hemorrhage，ICH)又称脑出血，其发病率占脑卒中的10%～30%[1]，对比缺血性脑卒中(cerebral arterial thrombosis，CAT)，ICH预后更差，致残程度更严重，病死率更高。脑卒中病人不仅认知功能下降、存在运动感觉功能障碍，还常伴有睡眠障碍[2]。相关研究报道显示，存在睡眠障碍的脑卒中病人功能康复较慢、平均住院日延迟、脑卒中复发率增加[3]。目前鲜有关于ICH病人睡眠障碍的影响因素及睡眠结构改变与预后相关性的研究，本研究就此进行临床研究，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选取2016年9月—2018年12月我院神经内科收治的ICH病人126例作为研究对象，纳入标准：①符合第四届全国脑血管病学术会修订的关于ICH诊断标准[4]；②经头CT检查确诊为首次ICH者；③年龄18～80岁；④发病2周内就诊；⑤美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥7分；⑥无智力、语言理解明显障碍，能独立完成各种量表测评；⑦配合检查并完成随访者。排除标准：①昏迷者；②既往有脑卒中史，除无症状性腔隙性梗死外；③严重的生理及心理疾病；④存在其他脑病病史；⑤存在已知的睡眠疾病；⑥既往长期服用如苯二氮卓类、抗精神病药物、抗抑郁药物等影响中枢神经药物者。

根据匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)分为睡眠障碍组(56例)和非睡眠障碍组(70例)。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 检测方法 采用Nicolet视频多导睡眠仪(美国尼高力)对所有病人进行至少8 h的夜间睡眠全程记录。多导睡眠监测(PSG)研究包括记录脑电图、眼动、口鼻气流、心电图，监测睡眠结构、睡眠呼吸功能等，次日采用仪器自动分析所有的记录数据，由工作人员根据2007年美国睡眠医学会睡眠及相关事件评分手册进行成人睡眠分期。

1.3 观察指标及评定标准 病人神经功能缺损程度采用NIHSS评分进行评估[5]，轻度：0～15分；中重度：16～45分。分数越高提示病人神经功能缺损程度越严重。睡眠障碍采用PSQI进行评估[6]，PSQI>7分为睡眠障碍，PSQI≤7分为非睡眠障碍。预后采用改良Rankin评分(mRS)进行评估[7]，预后良好：mRS评分范围为0～2分，预后不良：mRS评分范围为3～6分。统计睡眠结构中S1、S2、S3睡眠阶段及快速动眼期(REM)、觉醒期(WASO)参数值。比较两组性别、年龄、NIHSS评分、既往史、脑卒中部位、并发症等临床资料，并对NIHSS评分、冠心病、肺部感染及尿路感染进行相关危险因素、睡眠结构与预后的关系进行分析。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、糖尿病、卒中部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，睡眠障碍组NIHSS评分、高血压、冠心病、肺部感染及尿路感染的比例均高于非睡眠障碍组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 ICH病人睡眠障碍影响因素的多因素Logistic回归分析 多因素分析得出NIHSS评分>15分、冠心病、肺部感染及尿路感染为ICH睡眠障碍的危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 ICH病人睡眠障碍影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 两组病人睡眠结构比较 睡眠障碍组S1、WASO比例高于非睡眠障碍组，S2、S3、REM比例低于非障碍组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人睡眠结构比较 (±s) 单位：%

2.4 两组病人预后比较 所有病人于发病后6个月未进行mRS评分判定预后，睡眠障碍组预后良好16例，非睡眠障碍组预后良好45例，两组预后比较差异有统计学意义(χ2=15.89，P=0.00)。

2.5 ICH病人睡眠结构改变与预后的相关性分析 ICH病人睡眠结构中S1及WASO与预后呈负相关，S2、S3、REM与预后呈正相关(P<0.05)。详见表4。

表4 ICH病人睡眠结构改变与预后的相关性分析

3 讨 论

ICH骤然发病且病情严重，容易导致机体神经功能、内分泌功能及免疫功能失调，具有突发性、严重性及难控性的特点，严重影响病人身体和心理健康，导致病人出现恐惧、焦虑等不良情绪，从而降低病人的睡眠质量[8-9]。长时间的觉醒，睡眠压力不断增加，导致觉醒状态不稳定，损害脑高级功能区域。ICH后睡眠障碍的类型主要有失眠、睡眠呼吸暂停、日间嗜睡及不宁腿综合征等。研究表明，睡眠可保证机体体力及精力恢复，且能够使机体各项生理功能稳定而正常地运行[10]。因此，治疗睡眠障碍有利于改善ICH病人预后，而有效治疗方案的制定需明确ICH病人睡眠障碍的危险因素。

ICH后脑细胞释放大量兴奋性氨基酸，导致神经递质代谢失调，如5-羟色胺和去甲肾上腺素等，睡眠-觉醒系统受到不良影响，导致睡眠障碍[11]。相关研究表明，ICH神经功能缺损越严重，发生睡眠障碍的概率越高[12]。本研究结果显示，睡眠障碍组NIHSS评分高于非睡眠障碍组，NIHSS评分>15分是ICH病人睡眠障碍的危险因素，与相关研究报道一致[13]，分析原因可能与ICH病人不宜下床活动，白天较长时间卧床，影响夜间的正常睡眠，致ICH病人出现睡眠节律及结构絮乱有关。相关研究表明，糖尿病病人的睡眠时间少于正常人。冠心病、高血压、糖尿病等心血管疾病与睡眠障碍密切相关，糖尿病可损害多个器官，中枢神经系统的神经递质受到影响，引发自主神经紊乱，进一步诱发睡眠障碍[14]。此外，糖尿病病人会出现夜尿增多、神经痛等并发症从而加重睡眠障碍。合并冠心病的ICH病人夜间极易出现迷走神经兴奋、冠状动脉阻力增高、心肌缺血，冠状动脉血流量不足对机体生理代谢需求无法满足，导致病人常出现阵发性心前区疼痛、胸部压迫性紧缩感，病人频繁觉醒，进而引发睡眠障碍[15]。本研究结果显示，睡眠障碍组高血压、冠心病比例高于对照组，且冠心病是ICH病人睡眠障碍的危险因素。提示冠心病可增加ICH病人并发睡眠障碍的风险。继发感染是ICH常见的并发症，多数ICH病人为中老年人，长时间卧床，容易导致病人出现尿路感染及肺部感染。ICH病人合并感染需服用抗菌药物，使中枢神经系统明显兴奋，引发睡眠障碍[16]。尿频、尿急、尿痛是尿路感染病人常见的不适症状，均可影响夜间睡眠质量。本研究结果显示，睡眠障碍组肺部感染及尿路感染的比例均高于非睡眠障碍组，肺部感染及尿路感染为ICH睡眠障碍的危险因素。提示肺部感染及尿路感染可明显增加ICH病人睡眠障碍的发生率。

睡眠结构中的S3称为深慢波睡眠，具有增强免疫，促进康复及预防疾病的作用[17]。深慢波睡眠减少可对身体及生活质量造成直接影响，其机制为在深睡眠期机体基础代谢较低，合成代谢加强[18]，对能量的储存和新的神经突触联系的建立均有益，影响神经系统的康复，主防御系统的免疫功能得以增强，白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子-α达到高峰，对各个组织器官的自我修复具有促进作用，宿主防御体系得以强化，机体产生抗体的能力得以增强，加快精力及体力的恢复。因此，ICH睡眠结构絮乱，深慢波睡眠期的比例减少，不利于ICH病人预后。本研究结果显示，睡眠障碍组S1、WASO比例高于非睡眠障碍组，S2、S3、REM比例低于非睡眠障碍组。 ICH病人睡眠结构中S1及WASO与预后呈负相关，S2、S3、REM与预后呈正相关(P<0.05)。提示S2、S3、REM比例减少不利于ICH病人预后。

综上所述，NIHSS评分>15分、冠心病、肺部感染及尿路感染为ICH睡眠障碍的危险因素，S2、REM比例减少不利于ICH病人预后。