中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与冠心病及冠状动脉病变情况的相关性研究

郭 倩，范春雨

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种常见的与睡眠相关的呼吸障碍，病人睡眠中上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和通气不足，以夜间打鼾、血氧饱和度下降，白天嗜睡为主要表现，其生活质量受到了严重影响。OSAHS被认为是一种新的心血管危险因素，冠心病(CHD)及其他心血管疾病(如高血压、心律失常、心力衰竭、肺动脉高压等)均与OSAHS密切相关[1-2]。Bradley等[3]研究显示，冠心病病人OSAHS的发生率为30%～60%，明显高于一般人群。有研究显示，随着OSAHS的加重，多支冠状动脉病变比例增加[4-5]。本研究采用回顾性研究方法，探讨中重度OSAHS与冠心病及冠状动脉病变严重程度的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续入选2016年7月—2019年7月于山西医科大学第一医院心内科住院行冠状动脉造影(CAG)，并且因夜间打鼾行多导睡眠监测(PSG)的病人共183例，其中男124例，女59例，年龄34～76(57.73±10.53)岁。排除标准：左室射血分数(LVEF)<0.40；中枢性、混合性睡眠呼吸暂停；曾经行上气道手术或目前正接受持续正压通气(CPAP)治疗的病人；近期口服镇静安眠药病人。

1.2 方法

1.2.1 一般资料及实验室检查 收集所有病人的基本资料，包括性别、年龄、体质指数(BMI)、个人史、家族史及合并疾病等，于入院次日采集病人晨起空腹血样，检测血细胞分析、肝功能、肾功能、血脂、凝血系列等指标。

1.2.2 多导睡眠监测 所有病人在住院期间行一晚床旁多导睡眠监测，取得睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)及夜间血氧饱和度(SpO2)，AHI是指每小时的呼吸暂停和低通气平均次数。根据2018年OSAHS诊疗指南[6]，若病人有习惯性打鼾、呼吸中断或因憋气从睡眠中醒来等睡眠呼吸暂停的症状，同时PSG中每小时发生呼吸暂停或低通气≥5次，可诊断为OSAHS，夜间最低SpO2作为参考。OSAHS的严重程度分级：AHI每小时5～15次为轻度OSAHS，每小时15～30次为中度OSAHS，每小时>30次为重度OSAHS，夜间最低SpO2在85%～90%为轻度低氧血症，80%～84%为中度低氧血症，<80%为重度低氧血症。本研究将冠心病组病人分为无或轻度OSAHS组(AHI≤每小时15次)，即对照组与中重度OSAHS组(AHI>每小时15次)。

1.2.3 CAG检测 由我院心内科经验丰富的介入医师对病人进行CAG，并使用 Gensini 评分对CAG结果进行定量评估。一支或以上主要血管管腔狭窄程度≥50%，诊断为冠心病，狭窄<50%为CAG阴性。冠心病组又根据受累血管支数，分为单支病变及多支病变(≥2支)。Gensini评分标准， 冠状动脉血管狭窄1%～25%，26%～50%，51%～75%，76%～90%，91%～99%和100%(完全闭塞)分别计为 1分、2分、4分、8分16分和32分。不同血管及具体节段对应相应的系数：左主干5分；左前降支近段2.5分，中段1.5分，远段1分；第一对角支1分；第二对角支0.5分；左回旋支近段2.5分，中段、远段和后降支1分，后侧支0.5分；右冠近、中远段和后降支均为1分。Gensini 评分为各分支评分乘以系数之和。

2 结 果

2.1 根据CAG检测结果分组情况183例病人中，经CAG确诊72例冠心病病人为冠心病组，111例正常者为CAG正常组，据AHI对冠心病组病人进一步分组，中重度OSAHS组(AHI>每小时15次，54例)与无或轻度OSAHS组(AHI≤每小时15次，18例)。

2.2 冠心病组与CAG正常组临床资料及检验结果比较 两组病人性别、饮酒史、BMI、血脂、中重度低氧血症患病率比较差异无统计学意义(P>0.05)。冠心病组中重度OSAHS(AHI>每小时15次)54例(75.0%)，CAG正常组中重度OSAHS病人38例(34.2%)，中重度OSAHS在冠心病组中患病率明显高于CAG正常组，差异具有统计学意义。冠心病组年龄高于CAG正常组，糖尿病、高血压病患病率、吸烟史、AHI>每小时15次比率均高于CAG正常组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 冠心病组和CAG正常组临床资料及检验结果比较

2.3 中重度OSAHS组与无或轻度OSAHS组CAG结果比较 中重度OSAHS组与无或轻度OSAHS组多支冠状动脉受累比率分别为66.7%、22.2%，Gensini评分分别为(42.87±24.60)分、(22.06±14.89)分，中重度OSAHS组多支冠状动脉病变受累比率及Gensini评分均高于无或轻度OSAHS组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 中重度OSAHS组与无或轻度OSAHS组CAG结果比较

2.4 多因素Logistic回归分析 以是否冠心病为应变量，以年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压病、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇、AHI>每小时15次、SpO2<85%等为自变量进行多因素Logistic回归分析，冠心病危险因素见表3。校正吸烟史[OR=2.271，95%CI( 1.120，4.605)]、糖尿病[OR =4.172，95%CI(1.979，8.798)]、高血压病[OR=3.815，95%CI(1.438，7.524)]等危险因素后，中重度OSAHS是冠心病的危险因素[OR=4.695，95%CI(2.341，9.416)，P<0.05]。详见表3。

表3 CHD与各变量的多因素Logistic逐步回归分析

3 讨 论

OSAHS作为一种常见的慢性疾病，对24%的成年男性和9%的成年女性产生影响[7]。有研究表明，OSAHS在冠心病病人中的患病率是非冠心病病人的两倍以上[8]，Gottlieb 等[9]在睡眠心脏健康研究中发现，中年男性病人中，将近70% 的重度OSAHS(AHI≥每小时30次/h)发展为冠心病。本研究中，中重度OSAHS在冠心病组及CAG正常组中的患病率分别是75.0%、34.2%，前者是后者的2.19倍，多因素回归分析证明在校正了其他冠心病危险因素后，中重度OSAHS(AHI>每小时15次)是预测冠心病发病的重要因素，与丁少芳等[10]研究结果一致。本研究显示，OSAHS作为心血管疾病的独立预测因子，对冠心病的影响可能接近已知的传统冠心病危险因素(如糖尿病、高血压病)。

Gensini评分可将冠状动脉病变准确量化，评分越高， 狭窄病变越严重。本研究显示中重度OSAHS组多支血管病变比例及Gensini评分均高于无或轻度OSAHS组，差异具有统计学意义(P<0.05)。与吴献懿等[5]研究结果一致。国外也有研究发现，OSAHS 病人多支血管病变发生率高于非OSAHS病人，且冠状动脉内非钙化斑块或混合斑块较非OSAHS 病人增多，冠状动脉狭窄程度更重[11]。由此可见，OSAHS可加重冠状动脉粥样硬化的严重程度。

OSAHS主要通过以下几个方面引起冠状动脉病变。①交感神经激活：OSAHS病人夜间低氧刺激外周化学感受器(颈动脉体)后使呼吸中枢及高级神经中枢兴奋，引起自主神经功能改变，交感神经激活，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，最终引起血压升高、心肌代谢加快、心率增快，然而交感神经兴奋冠状动脉收缩冠状动脉供血减少，同时血氧分压低，心肌相对缺血(氧)导致内皮损伤，促进斑块形成。②血管内皮功能障碍：生理情况下内皮细胞合成分泌的内皮源性血管收缩因子内皮素(ET)及内皮源性血管扩张因子一氧化氮(NO)处于动态平衡，OSAHS间歇性缺氧使血管内皮细胞功能失调，打破此平衡，分泌NO减少，释放ET增多，导致冠状动脉及外周血管收缩，加重心肌缺血缺氧[12]。③氧化应激与炎症反应。OSAHS病人夜间反复的缺氧再氧化，引起氧化应激，活性氧(ROS)蓄积诱发炎症级联反应产生的多种炎性因子导致内皮细胞功能障碍，促进动脉粥样硬化的进展。④血液流变学改变。OSAHS病人长期间歇性低氧和高碳酸血症使肾脏促红细胞生成素分泌增多，红细胞生成多使得血液黏稠，血流缓慢，为血栓形成创造了条件。⑤间接机制。OSAHS间歇性缺氧通过激活RAAS、打破ET-1与NO平衡、兴奋交感神经，使得血管收缩，血压升高，长期的高血压力状态常引起微血管病变，易引起冠状动脉病变，同时，OSAHS间歇性缺氧可能通过影响糖脂代谢[13-14]、同型半胱氨酸水平[15-16]间接导致冠心病的发生，促进冠状动脉粥样硬化的进展。冠心病病人中OSAHS发病率较高，OSAHS与冠心病独立相关，且OSAHS越严重，冠状动脉病变程度更重，分布更广。

对于有夜间打鼾症状的冠心病病人应常规进行睡眠呼吸监测，尽早诊断及干预。对于OSAHS病人在治疗OSAHS的同时，积极改善生活方式，预防冠心病及其他危险因素，降低冠心病发病率，改善预后。