李佃贵从“五脏”论治难治性反流性食管炎经验*

刘凯娟，李维康，王力普，白海燕，郝旭蕊，李 娜，翟付平

1.河北中医学院研究生院(石家庄050091)；2.河北中医学院附属医院(石家庄050011)

反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)是胃及十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎性病变，导致食管黏膜充血、糜烂甚至溃疡[1]。本病易复发、迁延难愈，对人们的生活和工作造成严重困扰，按照PPI的标准剂量，治疗4～8周后症状未见缓解的患者，即为难治性反流性食管炎(Refractory reflux esophagitis，RRE)。其发生机制复杂，现代医学认为RRE发病主要与抗反流障碍、食管阔清功能异常及食管黏膜组织抵抗力下降有关[2]。有研究显示，我国胃食管反流病中，食管炎的检出率约为12.5%[3]。临床表现主要有烧心、反酸及胸痛等，较严重的患者会出现吞咽困难、疼痛等症状[4]。目前西医治疗主要运用质子泵抑制剂(PPI)、抑酸药和促胃动力药，虽短期疗效肯定，但易复发，需长期服药，疗效欠佳[5]。中医并无难治性反流性食管炎的记载，根据患者的临床主症，可归纳为“胃痛”“吐酸”“呕吐”等范畴。中医药治疗本病具有独特的优势，李佃贵教授认为，RRE的病机之本在于胃降失和，气机不通，郁而化火，又与五脏关系密切，故提出应用“调治五脏”的诊疗方法指导RRE的用药，为临床有效治疗和控制RRE提供了新的思路和方法，笔者有幸待诊于侧，现将李教授从五脏论治RRE经验介绍如下，并附医案一则，以飨同道。

李佃贵教授，河北省中医院教授、博士研究生导师，第三届国医大师[6]。李教授从事临床工作50余年，积累了丰富的临床实践经验，对消化系统相关疾病颇有研究，尤其是在治疗疑难杂症方面，取得了显著的临床效果。

1 五脏与难治性反流性食管炎的理论内涵

食管自胃至咽，《难经集注》称为胃之系，《医贯》中记载：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”[7]指出食管与胃相接，和胃关系密切，据此推知RRE病位在食管，为胃气所主。胃为中央土，与脾相表里，上连心肺，下接肝肾，与五脏关联密切。五脏是一个内在相通的整体，生理状态下处于阴平阳秘的调和状态，五脏之间通过相互资生、相互制约来体现脏器的相通相移[8]。《素问·阴阳应象大论》曰：“肝生筋，筋生心”“心生血，血生脾”“脾生肉，肉生肺”“肺生皮毛，皮毛生肾”“肾生骨髓，髓生肝”。《景岳全书·经脉类》曰：“五脏五气，无不相涉，故五脏中皆有心气，皆有肺气，皆有脾气，皆有肝气，皆有肾气” 。五脏之间的病理相关呈现在五行上即相乘、相侮，“气有余则制其所胜，其不及，则己所不胜侮而乘之”，“气有余则侮所不胜，其不及，则己所胜轻而侮之”。某一脏受邪或阴阳失衡而发病，其余四脏也会参与该病的发生、发展及演变过程。

《素问·阴阳应象大论》中记载：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，“诸逆上冲，皆属于火”，认为火、热是吐酸的主要病机[9]。李教授结合当今的生活工作环境和多年的临床经验总结出胃失通降，气滞日久，郁而化火是RRE的主要病机，然其发生与五脏密切相关，皆由脏腑不调和，气机郁闭所致。《医学传心录·咽酸尽为乎食停篇》中记载：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虚不能运化饮食，郁积已久，湿中生热，湿热相蒸，遂作酸也。”脾胃虚弱，脾不升运，胃不通降，水湿不化，气机郁滞，滞于胃腑，郁而化火，诱发本病。《症因脉治》中记载：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”[10]。情志失调，肝气不升，胃气不降，气机郁滞，日久化火，横犯于胃，致使发病。张锡纯在《医学衷中参西录》中记载：“君火发于心中，为阳中之火，其热下济，大能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，消化之力大减”[11]。心阳不足，胃失温养，土湿不化，气机不利，滞久化热；《脾胃论·脾胃盛衰论》中记载：“……于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。”心火亢盛，火热犯胃，灼伤胃络，阻滞通降，引发诸症。《素问·示从容论篇第七十六篇》中记载：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清。”《决气篇》中记载：“肺不主肃清，则一身之气皆滞也……”，邪热袭肺，传受于胃；肺胃络阻，肃降失常，胃降失职，气闭日久，化热化火，形成该病。“胃体阳而用阴，需肾阴滋养”，肾阴不足，虚火内生，上扰于胃，胃失和降，气机郁闭，久而化火，酿成诸症。综上所言，RRE的病机繁杂，虽治在胃腑，但五脏失调皆可致胃气不降，气机闭阻，久郁化火而发为本病。

2 五脏失治与难治性反流性食管炎发生及演变的关系探讨

2.1 脾失健运、升降失衡 《临证指南医案》所言：“脾宜升则健，胃宜降则和，盖太阴之土，得阳始运；阳明胃土，得阴自安”[12]，指出脾胃同居中焦，互为表里，一升一降，为气机升降之关键，中焦气机有序升降，脾胃功能才能正常运转。《素问·经脉别论》中记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，……揆度以为常也”[13]。饮食入胃，脾气升发，运化有常，胃气和降，则精微四布。故临床中既要和胃降气，又要升发脾阳、健脾助运。

脾主运化，以升为健，故临证时李教授常用升脾阳、运脾气之法。脾阳得升，脾气得运，则胃气通降，枢机开阖有度。RRE患者伴胃脘胀满、大便溏泻等症状时，此乃清阳不升，阻滞于中，或气逆向下，气机不利所致，常用黄芪、党参、葛根等升发清阳，佐以小量的柴胡、升麻、防风等助升脾阳。《吴医汇讲》曰：“盖脾主生化，其用在于健运。” 故运脾气之法贵在运，多选用白术、山药、茯苓、薏苡仁等健脾益气之品，使脾运健，胃顺降，纳运和，升降调，气机利，诸症除，疾病愈。 RRE患者口有异味、大便黏腻不爽、苔黄腻等症状，宜用扁豆、砂仁、藿香、佩兰等健脾化湿之品，健运中焦，脾升胃降，湿热乃除，诸症减轻。

2.2 肝郁不疏，克伐胃土 肝在五行属木，主疏泄，喜条达；胃在五行属土，主受纳，喜凉润、通降。胃气和降，发挥受纳、腐熟之功，依赖于肝木疏泄之职。正如唐容川《血证论》所言：“木之性主于疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[14]。又如《临证指南医案》中有关胃病的医案丰富，叶天士认为胃病多与肝有关，提出“肝为起病之源，胃为传病之所”[15]。均说明肝胃二者有着密不可分的关系。

肝为刚脏，主疏泄，性条达，恶抑郁，故临证时李教授常用疏肝、凉肝之法。疏肝之法适用于RRE患者胁肋胀痛、胃胀、嗳气等症状，选用香附、佛手、木香、郁金、苏梗等疏肝理气之品，使肝气升发，条达舒顺，疏土通降，气机畅达，诸邪乃去。《内经》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”[16]。凉肝之法适用于木郁土壅，气机壅滞，化生郁热，日久出现吞酸、嘈杂、烧心、口干苦、舌红苔黄等肝热犯胃之象，常以对药黄连、吴茱萸来凉肝、泻火、和胃，此两药为左金丸组成，《古方选注》曰：“吴茱萸入肝散气，降下甚捷；川黄连苦燥胃中之湿，寒胜胃中之热，乃损其气以泄降之，七损之法也”[17]。若郁热之邪较甚，还可加用川楝子、木瓜等泻肝和胃药物。

2.3 心失调养，络郁不通 《素问·注解》曰：“所谓上走心为噫者，阴盛而上走阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也”[18]。《素问·宣明五气篇》曰：“五气为病；心为噫……胃为气逆、为哕。”噫，即嗳气，是RRE患者常见的临床症状。心胃经络相连，若心阳不足或心火亢盛，致络郁不通，胃失和降，则嗳气频繁；病情迁延，气机阻滞，化生火邪，可见胃脘灼痛、胸痛、心慌、心烦气躁、夜寐难安等症状。

心为阳脏而主阳气，故临证时李教授常从温心阳、清心火两方面着手。清心火适用于RRE患者胃脘灼热、疼痛、口舌生疮、失眠等表现，此因心火亢盛、火郁土壅，胃失和降，郁而化火所致，常用莲子心、栀子、连翘等清心泻火、和胃降逆之品。温心阳适用于心阳不足，心气内虚，血失推动，瘀血阻滞，母病及子，胃失通降，久郁化火之证，多选用郁金、姜黄、丹参、桂枝等温通心阳、通行血脉之品。栀子，味苦、性寒，归心、肺、大肠、小肠、膀胱经，能“泻三焦火，清胃脘血，治热厥心痛，解热郁，行结气”(元·朱震亨《本草衍义补遗》)。连翘，味苦、性平，入心、肺、小肠经，轻清而浮升，能泻心经客热，去上焦诸热。姜黄，辛散温通，既入气分又入血分，善治心腹气结气胀之证。

2.4 肺失宣降，子病及母 肺与胃仅一膜之隔，位置相近；《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”[19]。二者经络相通。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，……化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”[20]。二者均与气血化生相关。可见肺胃在生理上关系密切，在病理上亦常相兼而为。

肺主宣发肃降，故临证时李教授常用宣肺、肃肺之法。宣肺之法适用于外邪阻肺，肺气不宣，胃气不降，气机闭阻之证，RRE患者伴胃脘部胀满伴烧灼感、鼻塞、流涕、恶风畏寒等症状，临床多选用清宣肺气之品，如桑叶、桔梗、黄芩、荆芥，宣泄肺热，提壶揭盖，邪热自出，气机调顺，胃气和降，疾病向愈；外邪阻肺，肺气不宣，胃气不降，肃肺之法适用于肺气上逆而出现咳嗽、咳痰、咽痛等症者，多用射干、枇杷叶、紫苏子、苦杏仁等，使肺气肃降而胃气和降；《本草纲目》记载：“枇杷叶，治肺胃之病，大都取其下气之功耳，气下则火降痰顺，而逆者不逆，呕者不呕，渴者不渴，咳者不咳矣”[21]。枇杷叶使肺胃同降，则气机调顺，邪气乃除。若肺气失于肃降，日久难复，则气机不通，闭久化火，宜加用半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、冬凌草等清解肺热，通调气机，驱病向愈。正如叶天士所言：“上焦不行，下脘不通，……气舒则开胃进食，不必见病治病”。即宣肃常，气机顺，则胃气自和，诸病可愈。

2.5 肾水亏虚，胃阴失滋 肾中真水上承，可滋养胃中之阴，促进胃之和降，即胃阴须借助胃阴滋补才能发挥沤渍水谷之功。正如叶桂注重胃柔润通降，强调肾阴在胃阴的重要作用，医案“脉长弦数，阴亏阳不宁静，食下便溏，亦肾为胃关之义，六味汤去萸加牡蛎。”李教授认为肾阴不足，虚火内生，关隘失守，虚火扰胃，胃气失和，气机不利，郁久化火，是老年性RRE的重要致病因素，也是导致RRE经久不愈、反复发作的关键。

肾阴为全身阴液之源，各脏腑之阴液非此不能滋，故临证时李教授常用滋肾阴之法。肾阴不足，虚火扰胃可见胃脘灼痛、嘈杂、口干、大便干结、潮热盗汗等症状，常选用知母、生地、丹皮、泽泻等，通过清虚火、滋肾水来达到清胃火、补胃阴，恢复胃之通降。知母，苦寒清泻肾胃之火，甘寒质润滋补肾胃之阴；丹皮，辛散苦泻，性寒清火，生地，甘寒滋阴清热，二者相配，共奏滋肾清火，填补胃阴之功。

2.6 典型病例 患者男性，57岁，2019年5月12日初诊。主诉：胃脘部胀满伴烧心、反酸3年，加重1个月。患者3年前因工作与同事发生争吵，情志不遂，过度忧虑，出现胃脘部胀闷，并伴有反酸、烧心症状，曾服药物治疗(具体不详)，效果欠佳。1个月前又因琐事与家人争吵，上述症状加重，为求系统治疗就诊于我院。现症：胃脘胀满，反酸、烧心、嘈杂、嗳气，胁肋部胀痛，口干苦，纳呆，偶有咳嗽、咳痰，腰部酸痛不适，大便不通，2日1行，舌质红、苔黄厚腻，脉弦滑数。辅助检查：2018年行电子胃镜检查示：慢性浅表性胃炎、RRE(LA-A)。西医诊断：慢性浅表性胃炎、RRE。中医诊断：吐酸病，肝失疏泄，胃失和降，气郁化火。以疏肝理气，和胃降逆，清泻郁火为原则。处方：柴胡、黄连、郁金、苏梗各12 g，吴茱萸2 g，香附、川楝子、浙贝母、瓦楞子、生地各15 g，黄芩、丹皮、清半夏各9 g，茯苓20 g，厚朴、苦杏仁各10 g。7剂，每日1剂，水煎分早、晚饭后2 h温服。嘱饮食清淡、少油，忌食辛辣、刺激之品，调畅情志。

2019年5月19日二诊：胃胀、反酸、烧心减轻，仍口干，嗳气，胁肋胀痛，夜寐欠安，食欲欠佳，大便1日1行，质可，舌质红、苔黄腻。在上方基础上去浙贝母、瓦楞子，加玉竹15 g，沙参12 g。继服15剂。

2019年6月3日三诊：胃脘胀满、烧心、反酸明显改善，口干苦消失，嗳气、胁肋胀痛已消失，情绪较之前明显好转，寐可，食欲不振，二便调，舌质红、苔薄黄。二诊方去浙贝母、瓦楞子、石斛、柴胡、黄芩、川楝子，加鸡内金12 g，继服15剂，此后又在三诊方的基础上加减治疗2个月，患者自诉已无明显不适症状。8月25日复查电子胃镜显示：慢性浅表性胃炎，食管部未见炎性改变。

按：李教授在治疗RRE时重在调治五脏，和胃降逆，旨在清解郁火，通调气机，使“邪去病自安”。该患者病程较长，三年前因情志不舒，致使肝气不升，胃气不降，气机郁滞故见胃脘胀满、胁肋胀痛、嗳气；久郁胃腑，化生郁热，故见反酸、烧心、口干苦，郁热不解，愈甚化火而形成RRE。初诊时患者胃脘胀满、反酸、烧心严重，“诸胀腹大、诸呕吐酸，皆属于热”，故予香附、郁金等清解郁热、疏理气机，浙贝母、瓦楞子、丹皮清热制酸，口干苦为肝火犯胃，予黄连、吴茱萸取左金丸之意凉肝和胃，川楝子、柴胡、黄芩助其清少阳邪火之功，清半夏、茯苓健运中焦，厚朴行气消胀，苦杏仁清肺降气、润肠大便，生地滋补肾阴。二诊患者烧心、反酸症状减轻，故去浙贝母、瓦楞子，口干明显考虑胃阴耗伤，遂加玉竹、沙参以养胃阴。三诊时诸症均减，气郁已解，火热已除，故去清热泻火、制酸之浙贝母、瓦楞子、石斛、柴胡、黄芩、川楝子，又因患者食欲欠佳，故予鸡内金以消食开胃。随后连续加减服药2个月，反流消失，炎症渐退，效果理想。诸药联用，疏肝解郁，滋阴补肾，肃降肺气，理气和胃，标本兼治，清郁火而气机调，疾病自愈，将调治五脏之法完美的体现在胃食管病的治疗中。

3 小 结

随着内镜、造影等技术的广泛应用，越来越多的RRE被发现，具有发病率高、易反复发作的特点。目前西医治疗RRE存在复发率高、副作用大等问题，尚缺乏有效药物。而中医药治疗该病具有明显优势，且疗效突出。李佃贵教授在中医“辨证论治、整体观念”思想的指导下，认为RRE的主要病位虽在胃，亦与五脏密切相关。胃居中焦，属土，主通降，与脾互为表里，与心、肺为母子关系，肾者为胃之关，肝疏土、土营木；张景岳曾提出“善治脾胃者，即可以调五脏，同时调五脏亦可以治脾胃”，可见胃与五脏不仅在生理上密切相关，病理上也可相互影响。五脏功能失于调治，脾失健运、肝郁不舒、心失所养、肺失宣降、肾水亏虚皆可导致胃失通降，气机不畅，郁而化火，发为RRE。故以和胃降逆为辨证治疗的重点，同时顺应五脏的生理特性，辅以升脾阳、运脾气，疏肝、凉肝，温心阳、清心火，宣肺、肃肺，滋肾阴之法，调和五脏，通降胃气，畅达气机，清解郁火。李教授根据自身多年的临床经验，并结合患者自身体质、病情特点，灵活用药，详慎组方，标本兼治，以达到缓解症状或治愈疾病的理想效果，进而减轻患者的病痛，提高生存质量。