闫雪洁运用寒热并用法治疗溃疡性结肠炎经验*

郭 琳，王雅婷，考延磊，闫雪洁△

1.山东中医药大学(济南250355)；2.山东省烟台市中医医院(烟台 264001)

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是累及结直肠的一种慢性非特异性肠道黏膜炎症反应疾病。因其病因机制尚未能明晰，临床用药捉襟见肘，疗效往往难尽人意，属临床难治病其一。近年来本病在国内发病率日趋上升[1]。医学界多认为溃疡性结肠炎起病是感染、遗传、环境等诸多因素相互作用[2]，引发肠道免疫失调，进而引起肠道炎症反应及黏膜损伤[3]。临床表现以腹痛时作、腹泄及黏液脓血便等消化道症状为主，电子结肠镜下多见肠道黏膜溃疡改变。现阶段，本病诊断及治疗均存在较大难度，单纯西医治疗方法局限，效果不佳[4]。本病具有病程长、反复难愈的特点，且存在一定“炎-癌转化”倾向[5]，严重影响患者日常生活，部分患者甚至产生不同程度抑郁症状[6]，因此溃疡性结肠炎的临床诊治进展倍受医学同仁关注。

本病属中医“痢疾”“肠澼”“便血”等范畴。中国传统医学通过四诊同参、病证结合的方法，为溃疡性结肠炎患者提供个性化诊疗方案，在改善临床症状、减少不良反应等方面，优势显著[7]。临床应用广泛，患者依从性良好。

闫雪洁教授，烟台市中医药学会主任委员，中华医学会内科分会委员。临证数十载，在中西医结合治疗溃疡性结肠炎方面经验丰富，其认为溃疡性结肠炎临床常见寒热错杂、虚实夹杂征象，治以寒热并用、虚实兼顾，吾有幸侍于师侧，现论述如下，以兹共飨。

1 寒热错杂、虚实夹杂为重要病机

《冯氏锦囊秘录》[8]曰“夏月湿热太甚，客气盛而主气弱，渗入大肠，脂膜腐烂，痢疾之由，始于此矣。”由此可见，本病的发生与湿热邪盛密不可分。《诸病源候论·赤白痢候》[9]云:“凡痢皆由荣卫不足,肠胃虚弱,冷热之气,乘虚入客于肠间,肠虚则泄,故为痢也。”指出正虚为本病发生的病变基础。

闫师认为，溃疡性结肠炎起病多因饮食不慎、情志内伤、外感邪毒或素体禀赋不足，以致脾胃气虚，肝气乘逆克脾，脾气益虚。进而导致气机阻滞，推动无力，血行不畅，瘀血停聚，阻塞肠络，传导失司；又因内生湿热熏蒸，搏结肠道，肉腐酿脓而为病。故临床多见腹痛泄泻、痢下见赤白脓血、伴里急后重等症状。脾肾乃人身之本，久病伤及脾阳肾阳，阳虚则寒，血为寒凝；气虚推动无力，血行迟缓，瘀血阻塞更甚，加之余邪留恋，遂久泻不愈。所谓“久病必瘀，久病必虚”即是此理。脾气亏虚则内生湿热，湿热日久亦伤及脾阳肾阳，阳虚则寒，故谓之寒热错杂之征象，其核心在于脾肾虚寒、肠腑湿热。邪毒内侵则伤及脾胃，气滞血阻；病久脾肾渐损，余毒难清，故谓之虚实夹杂之征象，其核心在于脾肾渐虚、邪实难清。从而归纳出寒热错杂、虚实夹杂的致病机理。并提出溃疡性结肠炎活动期以邪实为主，缓解期以正虚为主的观点。

2 临证治则及辨治四要

2.1 寒热并用、虚实兼顾为治疗基本准则 闫师认为，溃疡性结肠炎患者临床常见寒热错杂、邪盛正虚、虚实交杂的证候特点，一味的温补、涩肠、清降不仅难以取得最佳的治疗效果，甚则加速病情进展。李东垣《兰室秘藏·泻痢门》[10]云“肠澼下血，另作一流，其血唧出有力而远射，四散如筛，春中血下行，腹中大作痛，乃阳明气冲热毒所作也”、“因伤冷饭，水泄一夜走十行，变作白痢，次日其痢赤白，腹中痛，减食热躁，四肢沉困无力。”并提出治疗泻痢方“升阳去热和血汤”及“茯苓汤”，意在通过升阳去热、补虚泻实来治疗泻痢。闫师崇东垣之法，以寒热并用、虚实兼顾为治疗准则，创治痢效方“术茯方”(炒白术、生黄芪、炒白芍、赤芍、丹皮、黄连、肉桂、炮姜、升麻、苍术、茯苓、猪苓、当归、炙甘草)，临证化裁。

脾胃为后天之根本，闫师认为脾虚贯穿溃疡性结肠炎之始终，因此补气健脾为治疗之重，方中炒白术、生黄芪均能健脾补气。《长沙药解》[11]言白术“补中燥湿，止渴生津，最益脾精”，现代药理研究表明白术有效成分可修复受损肠道黏膜[12]，闫师治溃疡性结肠炎选用炒白术，取其脾虚术补之意，炒用健脾之力更胜。《本草崇原》[13]言“黄芪补气助阳，阳气化血而排脓，脓排则痛止”，黄芪生用，补气之余更能托毒排脓、化腐生肌以修复肠络。炒白芍性酸敛阴止痛，既能有效缓解腹痛，又能防止温燥伤阴。正如《古今名医方论》[14]言“久利则虚，调其寒热，酸以收之，下利自止”。现代药理研究表明，白芍有效成分可加快炎性细胞因子的代谢[15]，有助于溃疡性结肠炎患者肠道炎症恢复。赤芍、丹皮配合清热凉血化瘀，遵南阳先生之“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”之法，以防湿热与瘀血互结而难以消解。现代医学发现，溃疡性结肠炎患者血液存在高凝状态[16]。有研究表明，赤芍、丹皮共煎可极大提升芍药苷含量，芍药苷可抑制血小板聚集，从而对抗高凝状态[17]。热能迫血妄行，湿易阻滞气机，黄连清热燥湿，功兼止泻，热消则血随经而行，湿去则气机畅行。故《名医别录》[18]云黄连 “肠澼腹痛下利”。肉桂、炮姜长于补火，升麻功偏升阳，补阳以温化，升阳以止泻，既使上下寒热交融，又防苦寒太过而有闭门留寇之嫌。苍术燥湿，茯苓、猪苓利水渗湿，以防水湿之邪困遏脾阳、阻滞气机。当归补血活血，补久痢下血之血虚，补中有行而不留瘀滞。全方既能补脾气、壮肾阳，又能清热祛湿、凉血散瘀止痛，兼顾化腐生肌、升阳止泻。诸药配伍，寒热并用，驱邪扶正，寒热、虚实、气血、阴阳同治，处方精到且面面俱调，适寒热、顾虚实、调气血、和阴阳，在去除病理因素的同时，调和脏腑生理特性，用药必验。

2.2 临证辨治四要

2.2.1 分期论治，辨证化裁：西医学将溃疡性结肠炎分为活动期和缓解期[19]。闫师认为，治疗本病要充分发挥中西医结合优势，要充分了解疾病的分期、分级、分度，才能有针对性的选择治疗方法及用药，以求得到最佳治疗效果。闫师主张在寒热并用法基础上，依据本病分期进行方药化裁。活动期病情活动剧烈，临床主要表现为腹痛剧烈、腹泻黏液脓血便、伴里急后重，可伴有身热不扬、口干口苦、小便短赤、舌红苔黄腻、脉滑数等。以大肠湿热、邪气亢盛为主，治法应以祛邪为主，兼顾健脾疏肝、活血化瘀。腹痛较甚者，可加用枳实、延胡索以理气止痛；大便脓血甚者，可酌加地榆、白头翁等以凉血止痢；大便白冻甚者，酌加薏苡仁健脾渗湿；身烦热者，可酌加金银花、葛根等以退热除烦；里急后重较甚者，可配木香行气止痛。缓解期病邪缠绵，临床多见腹部冷痛、大便稀溏、形寒肢冷、腰膝酸软、面色白光白或晦暗等表现，可见舌淡胖或暗红、脉沉细或涩。此期以正虚为主，余邪留恋、气滞血瘀，治以温阳扶正祛邪，兼以行气化瘀。寒甚者，可加用附子助阳散寒；大便滑脱缠绵者，可酌加诃子等涩肠止泻；五更泄泻者，可酌加补骨脂温肾止泻；结肠镜检伴结直肠多发息肉者，可加皂刺拔毒消肿。

2.2.2 辨察体质，因人而治：传统中医学认为，不同体质人群，对疾病易感程度不同，发病症状也不尽相同。闫师认为，体质可以影响疾病性质和发展趋势，如阳虚质溃疡性结肠炎患者，发病易从寒化，故治疗应以补阳为重；湿热质患者，患病后湿热象多见，治疗应侧重清热燥湿。由此可见，临床论治溃疡性结肠炎要辨察体质，因人而治。由于溃疡性结肠炎具有缠绵难愈的特点，久服寒凉药易伤脾阳，故治疗必须因时而异。临床运用寒热并用法，因人而异，因时而异，适时调整侧重，方能收效甚佳。

2.2.3 调气和血，化瘀通滞：闫师认为，气滞、血瘀可出现在溃疡性结肠炎患者疾病发展的任何阶段，不可单纯认为病初在气、病久血瘀。所谓气病及血、血病及气，古语有云“血与气本不相离”，故临床论治本病，气与血不能截然分开，气滞则血行不畅，血瘀则气结不通。在运用寒热并用法治疗溃疡性结肠炎基础上，辅以调气和血、化瘀通滞，既能改善症状，又可驱邪外出，“调气则后重自除，行血则便脓自愈”[20]即是此理。

2.2.4 调和阴阳，阴平阳秘：闫师临床论治溃疡性结肠炎，十分注重调和阴阳，所谓“阴平阳秘，精神乃治”[21]。闫师认为，溃疡性结肠炎患者临床出现寒热错杂、虚实夹杂征象，常见阳偏盛或阴偏盛的一系列症状，均因阴阳失和所致。同时在疾病转归过程中，调和阴阳有助于患者恢复。闫师指出，溃疡性结肠炎病在阳金而阴脏已虚，若罔顾阴脏已虚的前提下，过用“清泻”之法，易延误甚至加重病情，适得其反。寒热并用法是在阴阳理论指导下产生，在治疗过程中，时刻注重调和阴阳，才能法得其用、药得其效。

2.3 典型病例 患者，女，47岁，2019年7月28日初诊。以“黏液脓血便反复发作4年余，加重6日”为主诉来诊。患者4年前无明显原因及诱因出现大便次数增多，便质稀薄，最多5次/d，夹杂黏冻，偶见少许血液，腹痛，无放射性疼痛，无发热。曾就诊于某医院，诊断为“溃疡性结肠炎”，给予补液、补充电解质，口服“美沙拉嗪”治疗，病情得到缓解。患者院外间断口服“美沙拉嗪”治疗，病情时轻时重。患者6日前因进食海鲜后出现上述症状加重，口服“美沙拉嗪”未见明显好转，遂求诊。刻下症见：大便次数增多，约5次/d，便质稀溏，夹杂黏冻物，偶见少许血液，无明显里急后重，小腹冷痛，疼痛可耐受，得温痛减，腹胀满，口干口苦，舌面生疮，无发热，纳一般，眠可，小便调。舌暗红，舌边齿痕明显，苔薄黄，脉细，舌下脉络迂曲。近期体重较稳定。2019年7月30日电子结肠镜(CF-HQ290I)检查提示：溃疡性结肠炎(直乙结肠段、中度、活动期) 西医诊断：溃疡性结肠炎(直乙结肠段、中度、活动期)。中医诊断：痢疾。辨证分型：寒热错杂，虚实夹杂证。治法：寒热并用、补虚泻实。治以“术茯方”加减，处方：炒白术、苍术、炒白芍、生黄芪、猪苓、藕节炭、党参各15 g，赤芍、升麻、茯苓、当归、丹皮各12 g，黄连9 g，肉桂6 g，炮姜10 g，炙甘草3 g。7剂，200 ml/剂，1剂/d，早晚温服。嘱患者忌食生冷辛辣油腻，劳逸适度，情志舒畅。

2019年8月4日二诊：服上方7剂后，患者自诉大便2次/d，已基本成形，仍见少量黏冻，未见血液。仍觉腹部冷痛，口干不苦，纳眠可。舌暗红，舌边齿痕，苔薄黄，脉细。上方去猪苓、藕节炭，易炮姜各12 g，加用乌药12 g,旋覆花15 g(包煎),代赭石6 g(先煎)。7剂，200 ml/剂，1剂/d，早晚温服。

2019年8月11日三诊：服上方7剂后，患者自诉大便已基本正常，无明显黏液及脓血，腹部冷痛较前缓解，纳眠可。舌暗红，舌边齿痕，苔薄黄，脉细。以二诊方加减共服3个月，嘱患者忌食生冷辛辣油腻、劳逸适度、情志舒畅，随访期间未见病情反复。

按：本例患者素为阳虚型体质，加之病史较长，虚寒之象明显，加之间断服药史，病情反复不愈，余邪缠绵未清，饮食不慎即诱发病情加重。患者阳气虚弱，体内虽有湿热，但存而不显，故本例患者为寒热错杂、虚实夹杂证。治以寒热并用、虚实兼顾法，选用“术茯方”加减。因患者舌面生疮，黄连配伍肉桂，能清上温下、引热下行；又鉴于患者病久，且长期间断便血，存在血瘀、血虚征象，以当归补血活血，丹皮、赤芍散瘀止痛，藕节炭止血祛瘀，补而不滞、散收有度、瘀去正存。病久伤津耗气，遂以党参补气生津。二诊时患者便次、便质基本正常，仍有少量黏冻，仍觉腹部冷痛、腹满嗳气、口干，去茯苓、猪苓以减轻利水之力，加大炮姜用量以增温中之力，使邪气难以复燃，加用乌药取其温中理气止痛之效，旋覆花、代赭石配伍以镇气逆，但剂量不宜过大，以防虚者更虚，适得其反。三诊患者大便基本正常，腹部冷痛有所缓解，盖患者阳虚日久，用药应循序渐进，切莫急投重药。效不更方，原方加减继服。另嘱患者饮食有节、劳逸有度、情志舒畅，以防病反复。

3 小 结

溃疡性结肠炎属临床难治病之一，病因病机相对复杂，临床表现复杂多样，病程长且迁延难愈，需从多方面诊治与把握。西医治疗相对局限、副作用较大，中医优势较为凸显。闫师认为溃疡性结肠炎临床常见一系列寒热错杂、虚实夹杂征象，治疗时要统筹兼顾，知常达变，以寒热并用、虚实兼顾为治疗基本准则，切不可拘泥一证，延误治疗。闫师基于“寒热并用”理论，统顾寒热与虚实，结合西医学疾病分期，分清主次，分期论治，并强调论治该病必重体质、气血与阴阳，着眼当下，亦要顾其长远。调理体质可影响疾病性质及发展趋势，调气和血可气行瘀散、驱邪外出，调和阴阳乃治病求本，防病反复。在用药方面，强调药随病变，因人而异，以权达变，不可固守一方一药，用药应循序渐进，切莫急投重药，以防正虚邪恋，延误甚至加重病情，适得其反。闫师论治溃疡性结肠炎，讲求不拘一证，亦不拘一方一药，方不离证，证不离方，治法要精到，用方要灵活，从多方面干预病情的发展与转归，能有效改善溃疡性结肠炎患者临床症状，恢复脏腑生理特性，从而起到良好的治疗疾病与防病反复效用。闫雪洁教授运用寒热并用法治疗溃疡性结肠炎，充分发挥中医药优势，为临床治疗溃疡性结肠炎提供治法与思路，值得深入研究。