陈俊逾主任医师运用健脾燥湿疏肝法治疗郁病经验*

肖春霞，钟雯雯，陈俊逾

新疆医科大学附属中医医院(乌鲁木齐 830000)

抑郁症是临床常见的疾病之一，尤其易与脑卒中伴发[1]。中医将抑郁症归于郁证范畴，是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现，多因情志不舒、气机郁滞所致[2-3]。中医药治疗参与在郁病治疗的多个方面，虽存在辨证不统一、治疗手段参差不齐等缺点，却从不同角度解决患者的病痛，在发展中医药治疗郁病的过程中，现代中医师在临证验证基础上，尤其应重视从中医古籍经典中发现中医理论源泉，完善中医神志病理论基础，从而更进一步将中医辨证论治思想指导临床实践[4]。

陈俊逾主任医师，对于神志病的中医药防治具有丰富的临床经验，结合当地气候及居民饮食特点，总结并应用“健脾燥湿法”治疗郁病，笔者跟随学习，收获颇丰，现特整理其经验，以飨同道。

1 郁病病机多为脾虚湿盛，肝气郁结

古今多数医家认为郁病多肝郁气滞，治疗常从肝辨治。《黄帝内经》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，并提出五常之气太过或不及而致木郁、火郁、土郁、金郁、水郁之说。《诸病源候论·结气候》指出：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”，故忧思可致郁。《景岳全书·郁证》中提出:“凡气血一有不调而致病者,皆得谓之郁证”，《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁诸病生焉。故人生诸病，多生于郁”，提出气、血、火、食、湿、痰六郁，创立了六郁汤、越鞠丸。《临证指南医案·郁》中记录：“郁证全在病者能移情易性”，指出了中医心理治疗的方法。

现代医家在病因病机及治疗原则等方面多有发挥，充实了郁病的理论基础及治疗方法。杨建等[5]总结并发现治疗肺系症状，患者的情绪可以达到改善，因此大胆提出郁病治疗应从肺论治。张昶等[6]以“脑神紊乱” 是抑郁症的主要病机，提出奇经辨证调理脑神。张丽萍[7]认为抑郁症的主要病理因素是“痰、热、瘀、风、虚”，并重视调理脾胃气机，采用升清降浊、祛痰行郁、健运脾胃,达到安神定志、醒脑宁神的目的。对郁病不同病因、病机、治疗的阐述及临床应用，大大丰富了郁病的诊治思路。

陈俊逾主任医师多年来发现新疆地区郁病患者具有明显地域性，治疗时需因地、因时制宜。正如《得心集医案》言：“夫药犹兵也，方犹阵也，务在识机观变，因地制宜，相时取用，乘势而举，方乃有功”。新疆地处西北，冬季天气寒冷，外部阳气不足，易感受阴寒秽气；夏季天气炎热，喜进食生冷，日久损伤脾胃阳气；新疆人民群众嗜食肥甘厚味，滋腻碍胃，日久脾胃受损，脾阳不振，水湿不运，积湿生热，痰浊内生，痰湿上蒙，脑神失养，故而见思维迟缓，痰湿阻络，肌肉失于濡养，故见乏力体困等抑郁症症状[8-9]。李靖等[10]流调发现新疆维吾尔族、汉族2型糖尿病中医证型中脾虚痰湿分布最多，何春辉等[11]调查分析新疆维族和汉族大学生心理健康十个因素与痰湿质、湿热质、阳虚质、气虚质、血瘀质、气郁质相关系数均在0.5以上，因此陈俊逾主任医师总结并提出新疆地区罹患郁病者，多为脾虚湿盛，继而痰湿阻络，气血运行不畅为其病机，而七情所伤，易成郁结，肺气凝滞，脾元不运，思则气结，闷郁成痰，皆郁痰之因也，因此在临床治疗时应重视从脾虚湿盛论治，正如陈无铎提出：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”。然七情致病，常见气机郁滞，清代李用粹《证治汇补·郁证》说：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先” 。脾胃居中焦，是气机升降的枢纽，治疗中焦脾胃病应当注重升清降浊，最后达到人体阴阳的升降平衡[12]。因此陈俊逾主任医师提出郁病虽脾虚湿盛为病机，健脾燥湿为主要治则，但疏肝理气应始终贯穿于治疗始末，从而调整人体脏腑气血运行，使脏腑阴阳归于平衡。

2 遣方直中病机，擅用药对配伍

郁病病机古今医家虽多有统一，却不尽相同，中医辨证分型更是多种多样，且各类辨证分型未能形成统一的最佳方案[13]，陈俊逾主任医师依据新疆饮食、地域、体质的不同，多年临床经验基础上使用半夏白术天麻汤加减治疗郁病，疗效显著。《灵枢·邪客》说:“补其不足，泻其有余，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤，阴阳以通，其卧立至”，半夏白术天麻汤出自著名医家程钟龄《医学心悟·卷四》，为祛痰剂，具有化痰熄风，健脾祛湿之功效，主治风痰上扰证，以治痰要药半夏燥湿化痰，而治风要药天麻，能平肝熄风，二味共为君药，白术、茯苓共为臣，一者健脾燥湿，一者健脾渗湿，相须为用，共奏健脾之效，以使气血生化有源，同时渗湿利水，以防湿聚生痰；陈皮理气化痰，生姜、大枣调和脾胃为佐药，甘草为使，具有调和诸药的作用[14-15]。尚峰等[16]研究发现，天麻提取物天麻素具有镇静、安神、促进脑组织恢复、缓解神经性头痛等作用。陈俊逾主任医师认为，郁病病机为脾虚痰湿，肝气郁结，而痰湿上蒙清窍，脑神失养，故而发为郁病，以半夏白术天麻汤健脾燥湿，直抵因机，而随证加减，以酸枣仁养心安神，首乌藤祛风通络、养心安神，远志祛痰开窍、宁心安神，丹皮、栀子清热凉血安神，以使心神得养、水火相济。

陈俊逾主任医师治疗神志病时尤擅用药对增强疗效。郁病多涉及心、脾、肝，正如《古今医统大全·郁证门》记载：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”，郁病之临床症状丰富。在临证时遇乏力体倦，气虚明显者加用党参、山药益气健脾；纳呆食少，加木香、砂仁化湿行气宽中；以延胡索、川楝子疏肝理气，行气止痛；合欢花、皮合用共奏疏肝之效；以山药、白扁豆、薏苡仁健脾渗湿；患者有心悸，则加用丹参、五味子益心气、养心血；出现口苦、舌红者为湿热蕴结，则以夏枯草、蒲公英能清热解毒，化痰散结[17-18]。《古方选注》：“君以薤白，滑利通阳；臣以瓜蒌实，润下通阻；……和胃而通阴阳”，对于胸闷胸痛、气短，胸阳不展的，增加瓜蒌、薤白宽胸散结。

3 辨证论治使用安神药

3.1 重镇安神 陈俊逾主任医师善用龙骨、牡蛎等以重镇安神。龙骨归心肝肾，入少阴经，取象比类，属阳药范畴，牡蛎归肝肾经，入少阴，生于池泽，潜伏于潭泽泥沼中，秉阴气日久，属阴药范畴，两药合用具有平肝潜阳、镇惊安神，收敛止涩之功，正如张锡纯云“人有阳之精为魂，阴之精卫魄，龙骨能安魂，牡蛎能强魄……，是龙骨、牡蛎，固为补魂魄精神之妙药也”。对于多汗的可使用煅龙骨、煅牡蛎收涩止汗。琥珀专走心肝，具有镇惊安神、散瘀止血、利尿通淋的作用，陈俊逾主任临床多对于心火下移小肠，梦扰纷纭者选用琥珀。煅磁石咸寒，质重沉降，入心经，能镇静安神，味咸入肾又有益肾之功，性寒清热，清泻心肝之火，故能固护真阴，震慑浮阳，安定神志，亦能于热扰心神或惊恐神乱之心神不宁者。《本草正》云：代赭石“下气降痰，清火”，具有平肝镇逆，凉血止血之功，如患者有噫气呃逆者，加服代赭石，取其质重降逆。

3.2 养心安神 陈俊逾主任灵活应用养心安神药。《本草发挥》记载：“酸枣仁，治胆虚不眠，寒也，炒服，……治胆实多睡，热也，生用”。《新修本草》：“补中，益肝气，坚筋大骨，助阴气，令人肥健，久服安五脏”，而酸枣仁与首乌藤合用，治疗心肝两虚，阳不入阴之不寐，效果显著。合并有心悸症状时，使用丹参、五味子益气养心安神，伴有便秘，可增加柏子仁润肠通便，《圣济总录》记载：灵芝，治脾肾气虚，补骨髓，通利耳目，《冯氏锦囊秘录》记载：“青芝应木专补，肝气与仁恕，强志明眼目安魂。赤芝应火，善养心神，增智慧不忘，开胸膈除结。白芝应金，益肺定魄”，灵芝具有益气养心安神，理气化淤，滋肝健脾的功效，对于存在气虚而无实证者则选用灵芝益气养心宁神。

3.3 典型病例 张某，男，69岁，初诊：2019年6月26日，主诉：情志抑郁、周身疲惫、胸闷心悸6个月。患者自诉情志抑郁，周身疲惫，胸闷心悸，纳呆食少，入睡困难，早醒，睡眠时间2～3 h，苔薄白，舌淡红，脉沉细。辅助检查：SDS：65分，SAS：56分，PSQI：15分，中医诊断：郁病(痰湿阻络证)，西医诊断：心境障碍-中度抑郁发作。处方：煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、酸枣仁、代赭石、薏苡仁各30 g,合欢皮、首乌藤各15 g，白术、百合、焦神曲、茯神、柏子仁、山药、丹参、瓜蒌、薤白、焦山楂各10 g，陈皮9 g，法半夏、天麻、制远志、合欢花、灵芝、五味子各6 g。7剂，水煎200 ml，1剂/d，晚饭后30 min服用。

二诊：2019年7月2日，患者药后胸闷症减，感口干，睡眠时间延长至4 h，轻浅易醒，仍感心烦，上方增加珍珠母30 g、栀子9 g增强重镇安神，葛根20 g生津升清，继服7剂。三诊：2019年7月9日，患者胸闷心悸、乏力症状明显缓解，仍显情志抑郁，睡眠时间约5 h，上方继服14剂，巩固疗效，门诊继续复诊。

按：《医方考·郁门第三十三》有云：“天地以升生，而万物发陈，故气血以四布，而百体敷荣。一有拂郁，则象天地之闭藏矣，是岂升生之道乎？此诸病之所以生也”，此病例以情志抑郁为主要表现，兼见乏力疲惫，胸闷心悸，结合苔脉为脾虚肝郁，痰湿内阻，肝气郁结故见情志抑郁，脾虚中焦运化失司，故见纳呆食少，脾虚无以升清，痰浊内生，阻滞气机,痰湿内停,进一步使清浊升降失宜,同时痰随气升降流行，痰浊流于筋骨肌肉，肌失濡养，故见疲惫乏力，痰滞中焦，中阳不展，故见胸闷，心神失养故见心悸。一诊时以半夏白术天麻汤加减，将茯苓改为茯神宁神定志，《本草通玄·寓木部》云：“主用与茯苓无别。但抱根而生，有依附之义，故魂魄不安不能附体者，乃其专司也”，以煅龙骨、牡蛎、代赭石重镇安神，柏子仁、酸枣仁养心安神，《本草征要》有言：合欢花及皮，入心、脾二经。安和五脏，欢乐忘忧。心为君主之官，土为万物之母，二脏调和则五脏自安，神明自畅。故以合欢花、合欢皮舒肝宁神；山药、薏苡仁健脾燥湿；丹参、五味子益心气养心阴、清心除烦；焦神曲、焦山楂一以健脾消食，一以防重镇药物质重伤胃，二诊时患者仍感心烦，以栀子清心除烦，增加珍珠母30 g增强重镇安神之力度，三诊时患者诸症得缓，情志抑郁减轻，继以上方续服14 d，1月后随访患者诉情志抑郁症状明显改善。

4 小 结

抑郁症是一种多种原因导致的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类精神疾病[19]，是心境障碍的主要类型，是由生物、 心理与社会环境等诸多因素作用产生的。目前强调遗传与环境或应激因素之间的交互作用[20]。陈俊逾主任医师多年从事神志病工作，在中医治疗神志病方面形成了独特的理论与实践经验，认为由于新疆冬季绵延，外部阳气不足，加之夏季气候炎热，人民群众饮食生冷，脾胃阳气不足为其体质特点，罹患郁病，其病机多为脾虚湿盛，情志致病，气机郁滞，而肝主疏泄，肝气郁结为其基本病机，因此治当以健脾燥湿为要，而疏肝理气应贯穿始终，“脑神学说”理论基础上，选用半夏白术天麻汤健脾祛湿化痰，治疗时擅于伍用(煅)龙牡、丹参、五味子、合欢花皮等药对，在辨证论治指导思想下应用养心安神药、滋阴安神药、重镇安神药以达到标本兼证，在临证中善于谨守因机，执简驭繁，遣方用药有理有据，临床疗效显著。