从肝脾论治成年女性特应性皮炎*

朱 璐，雷水生，刘 清，冯 雷，方培炫，黄美兴

广州医科大学附属第五医院(广州 510799)

特应性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一种有遗传倾向的慢性、瘙痒性、复发性皮肤病，严重影响患者的生活质量，常见于有特应性疾病[哮喘(和)或过敏性鼻炎]个人或家族史的患者。近年来，我国特应性皮炎的患病率正随经济的快速增长而迅速增加，最新研究表明我国儿童特应性皮炎的患病率上升至12.94%[1]，特应性皮炎的防治成为全球关注的热点。

特应性皮炎归属于中医“奶癣”“四弯风”“血风疮”等范畴，其中婴儿期特应性皮炎相当于中医的“奶癣”、儿童期相当于“四弯风”、成年期相当于“血风疮”[2]。特应性皮炎的发病及治疗存在很大的异质性，从目前特应性皮炎诊断的“金标准”(Hanifin-Rajka标准)[3]来看，次要的条件包括有23项，可以看出临床表现的多样性；特应性皮炎依据年龄分为婴儿期、儿童期、成人期，按照病情严重程度可分为急性发作期与慢性缓解期；按照血清总IgE水平是否升高又可以分为外源性特应性皮炎和内源性特应性皮炎。基于特应性皮炎的临床表型及内在表型的不同，特应性皮炎的需要强调个体化治疗[4-6]。目前研究者根据患者的外在临床特征、内在表型、并结合基因等进行分类[7-9]，希望能够在诊断、预防和治疗方面找到相关的生物标记物[10-12]，并根据标记物的不同进行分类诊疗，提高临床疗效，但是仍在探索中。2013年《特应性皮炎中医方案专家共识》[13]中，在辨证论治方面也充分考虑到了以上因素，如儿童患者急性发作期辨证属脾虚心火证，治以健脾清心；儿童患者慢性缓解期辨证属脾虚湿蕴证，治以健脾渗湿；成年患者多辨为血虚风燥，治以当归饮子加减。其中成年期女性特应性皮炎患者因病程较长，久治不愈，患者常常出现焦虑、抑郁情绪等诸多心理障碍，不良情绪会进一步加重病情，使得疾病更加顽固[14]。中医的辨证论治本身就是个体化治疗，在临床实践过程中，总结出成年女性患者从肝脾论治有较好疗效，现将思路与方法总结如下，并附典型病案。

1 肝脾两脏生理功能相辅相依、病理相互影响

肝脾同居中焦，肝主藏血、主疏泄；脾统血、主运化，且为气血生化之源。肝主疏泄的功能和脾主运化的功能相互影响。脾的运化功能有赖于肝的疏泄，肝的疏泄之功正常，则脾主运化功能健旺。根据五行生克制化关系，肝与脾的关系是相克，所以二者中任何一方的盛衰均会造成相侮或反侮。如脾土过虚，肝气横逆克伐脾土，即木乘土，使得脾胃功能失调而出现纳差、胁痛、郁怒、腹泻等，即“木郁土虚”；如脾土失其健运，湿邪内生，阻滞气机，易于影响肝的疏泄功能而引起胁痛、腹胀等“土壅木郁”的表现。

其次，肝脾二脏在血液的生成、运行及贮藏等方面有重要关系。脾运健旺，血之生化有源，脾统血之功正常则血不逸，则肝有所藏；肝血充盈，藏泄适度，血量得以正常调节，气血方能顺畅运行。若脾虚气血生化乏源，或脾不统血，失血过量，均可导致肝血不足。

清代名医叶天士提出“女子以肝为先天”之说，后世医家也从不同角度强调肝在女子生理、病理方面的特殊作用，特别重视女性在调养肝脏方面的重要性。大多数女性多疑善虑，特别是情绪很易于波动，易于导致肝失疏泄并进一步影响及脾，出现肝脾失调。

2 特应性皮炎与肝、脾的关系

2.1 脾虚贯穿于特应性皮炎发病的始终 《黄帝内经·病机十九条》“诸湿肿满，皆属于脾”，平素过食生冷及发物，伤及脾胃，致脾失健运，湿邪内停，日久化热，湿热内生。复感风、湿、热邪，内外两邪相搏，充于肌腠，浸淫肌肤因而发为红斑、丘疹，或伴有水疱。此外，脾胃为后天之本，气血生化之源、水湿运化之枢纽，若脾失健运，湿邪内生，日久湿热之邪可损伤正气，耗伤阴血，肌肤失养而致皮肤肥厚干燥。脾虚贯穿于特应性皮炎发病的始终。

2.2 女性特应性皮炎患者常肝脾同病 《外科备要·血风疮》记载：“血风疮由肝脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮，形如粟米，搔痒无度，抓破时津脂水，浸淫成片，令人烦躁口渴，其痒日轻夜甚”。古籍中提到，血风疮的发生内与肝脾二经湿热、外与风邪有关。基于肝脾二脏之间的关系，脾虚生湿，阻滞气机，易于影响肝的疏泄功能而致“土壅木郁”的表现，湿邪亦可侵袭肝经，而出现肝经湿热的表现，如月经不调，带下量多等症。此外，女性患者很容易受到情绪的影响，成年特应性皮炎患者遭受着剧烈的瘙痒，睡眠障碍、影响美观的皮疹、而且久治不愈，严重影响着患者的心理健康，很易致患者情志失调，进而引起肝失疏泄，木克土，加重脾失健运的程度，气血生化乏源，血虚肌肤失养，而致皮肤肥厚干燥。

3 从肝脾论治成年女性特应性皮炎

3.1 健脾祛湿是治疗特应性皮炎的基础 “湿邪”是特应性皮炎发病中的关键致病因素，也是本病反复发作缠绵难愈的根源所在，因此“祛湿法”是特应性皮炎治疗中的大法。经典《素问·至真要大论 》十九条曰:“诸湿肿满，皆属于脾”；金元四大家之一的李东垣《脾胃论》强调“百病皆由脾胃衰而生也”，又曰“盖疮全赖脾土”，加之成年特应性皮炎患者病情反复，日久不愈，脾胃大多已虚，再加上治疗过程中多使用苦寒败胃之品，加重了脾胃的损伤，致运化失职，湿浊之邪内生。因此，采用健脾祛湿法是治疗特应性皮炎的基础，常选用参苓白术散或者四君子汤为基础方进行加减，使得脾气得充而健，湿邪得除，疾病向愈。

3.2 肝脾同调是治疗成年女性特应性皮炎的重要法则 《金匮要略》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”张仲景很早就对肝脾同调理论有了精辟论述，并进行了细微的分析，创立了一系列的治法和方药，其中柴胡类方也是常用的肝脾同调方。

成人特应性皮炎患者大多由儿童期迁延而致，病程较长，长期的剧烈瘙痒、睡眠障碍、皮疹反复缠绵不愈，严重影响者患者的身心健康，女性患者很易致情志失调引起肝失疏泄，进一步横逆犯脾，脾虚不运，湿邪内生，加重皮炎，日久气血化生不足，亦未能外达濡养肌肤，同时亦会出现血虚，肝血不藏，加重功能的失调，二者相互影响。正如《冯氏锦囊秘录·血风疮》记载：“妇人血风疮，因肝脾二经风热郁火血燥所致，其外症身发疙瘩，痒痛不常，搔破成疮，脓水淋漓。内症月经无定，小便不调，夜热盗汗，恶寒憎热，倦怠懒食。宜先用加味逍遥散，或小柴胡汤合四物，多加胡麻子，后以归脾汤，加熟地去木香”。古籍中的描述以及处方用药可知本病的发生多因肝郁脾虚兼感风热，日久肝郁而化火，进一步导致血燥而致本病的发生与发展，表现为皮肤的瘙痒，搔抓后成疮，渗液脓水，且常伴有月经不调的表现，治疗上采用疏肝健脾养血之丹栀逍遥散或小柴胡汤为主，后期加入养血之归脾汤或四物汤进行治疗。

有研究表明成年特应性皮炎患者表现出了高水平的焦虑、抑郁症状，这种不良情绪不但影响疾病的康复，也会加重特应性皮炎的瘙痒-搔抓恶性循环。肝主疏泄，在志为怒，恶抑郁而喜畅达，肝的功能正常才能调节人体的健康情绪。根据肝脾之间的关系，女性患者临床常见肝郁脾虚血虚证和肝郁脾虚湿蕴两个证型，常采用肝脾同调的治疗方法。

肝郁脾弱血虚:临床常见颜面颈项部、四肢皮肤肥厚呈苔癣样变，干燥脱屑，瘙痒，夜晚甚，神疲食少，或伴焦虑，月经不调，经量少，常伴乳房胀痛，口燥咽干，眠差，脉弦而虚或细。治以疏肝健脾、养血润燥为主，采用逍遥散为主进行加减治疗。常用柴胡疏肝解郁，调达肝气；白芍与当归养血敛阴，配伍柴胡疏肝而不伤阴，柔肝缓急；茯苓与白术配伍健脾去湿，使运化有权，气血生化有源；炙甘草补中益气，调和诸药。加减：脾虚明显者加党参或太子参；湿盛者加薏苡仁；肝火明显者加丹皮、炒栀子；瘙痒者加白鲜皮；眠差者加龙骨；纳差者加鸡内金、炒麦芽。肝郁脾虚湿盛:临床常表现为颜面、躯干四肢皮肤肥厚粗糙，或伴渗液少许，瘙痒，倦怠，胃纳差，带下色白量多，大便溏，舌淡苔白，脉缓或濡。治以健脾疏肝、祛湿止痒。常采用完带汤加减治疗，方中白术、苍术配伍健脾燥湿，二者一补一散，一脾一胃，可使中焦得健，脾胃纳运如常，水湿得以正常运化，不能聚而为患；车前子清热利湿，令湿浊之邪从小便分消。太子参、山药健脾益气，陈皮之理气，可使补而不滞；柴胡、白芍疏肝解郁，使肝木条达而脾土健运之功恢复；荆芥穗之辛散之性可助白术升发脾胃清阳，甘草调和诸药。诸药配伍，脾气健运，肝气调达，清阳得升，湿邪得化。瘙痒明显加徐长卿、白鲜皮，带下兼黄色者，加龙胆草、黄柏以清热燥湿。

3.3 典型病例

病案1：张某，女性，25岁。初诊日期：2017年8月27日。 主诉：颈部片状红斑伴瘙痒反复发作2年余。现病史：2012年起无明显诱因颈项出现片状红斑伴瘙痒，搔抓后渗液，随后皮疹逐渐扩大，在当地医院诊断为“神经性皮炎”“特应性皮炎”，给予内服氯雷他定片、西替利嗪片、复方甘草酸苷片等西药及外用药膏(具体不详)后病情好转。2015年病情复发，颈项部，眼睑，右手关节部位皮肤红斑瘙痒，外院治疗后病情反复，现颈部皮疹，神疲乏力，郁闷不舒，胃纳一般，眠可。舌淡红，苔薄白，脉弦。末次月经时间：8月28日，经量少。专科检查：颈部左右两侧皮肤片状干燥性红斑，少许脱屑。既往史：哮喘病史，乳腺增生病史。过敏史：否认药物过敏史。西医诊断：特应性皮炎，中医诊断：血风疮(脾虚湿蕴)，治法：健脾渗湿、祛风止痒；处方：牡蛎30 g，炒薏苡仁20 g，太子参、茯苓、白术、大枣、防风、金银花、北沙参各15 g，青蒿10 g，甘草5 g。7剂，水煎内服，1剂/d。

二诊，皮疹改善不显，瘙痒同前，睡眠欠佳，郁闷不舒，诉白带量多。处方：生龙骨30 g(先煎)，白术、茯苓、山药、太子参、大枣各15 g，柴胡、白芍、陈皮、荆芥各10 g，苍术、车前子、甘草各5 g。7剂水煎内服，1剂/d。服药后皮疹较前明显消退，瘙痒缓解，心情愉悦，白带量明显减少。效不更方，本方继续服用1周后好转。随访半年未见复发。

按：女性成人特应性皮炎在中医学中属于“血风疮”等范畴。当代医家对于特应性皮炎的病因病机论述虽各不相同，但是大都强调先天不足，禀赋不耐，脾虚失运的重要性。湿邪是特应性皮炎发生的重要因素，湿邪的产生多与脾虚不运有关，脾失健运，水湿内停，湿邪浸淫肌肤而发病，正如《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚日久，生化乏源，肌肤失于濡养，故常常表现为皮肤肥厚干燥；又湿性粘滞，湿邪为病缠绵难愈，故特应性皮炎病情易于反复发作。多种因素均可引起脾虚，进而引起其功能的异常。因此，特应性皮炎的治疗强调健脾的重要性。

患者的治疗初以健脾渗湿，祛风清热法治之，疗效不显，其后考虑到患者病程较长，病情反复，患者郁闷不舒，且有白带多等肝郁脾虚湿盛的表现，后在健脾渗湿基础上加疏肝之柴胡，柔肝之白芍，采用疏肝兼脾、化湿止带之完带汤加减治疗，其后患者白带正常，病情稳定，随访半年未复发，提示此例患者采用疏肝健脾之法治疗效果满意。

病案2:赵某，女性，40岁。初诊日期：2017年9月12日。 主诉：全身反复多形皮疹伴瘙痒5年余。现病史：5年前无明显诱因于颜面，上肢出现红斑，丘疹，瘙痒甚，搔抓后渗液，随后皮疹泛发全身，曾多次住院治疗，病情好转后出院，随后病情反复，本次患者住院治疗病情好转后出院1周后，病情再次复发，前来就诊。患者告知因病情反复已辞职，专门治病，现伴有郁闷不舒，颜面躯干四肢红斑，颜面颈部干燥，少许脱屑，胃纳可，二便调，眠差。舌淡红，齿痕，苔白，脉弦。月经后期，经量少。 专科检查：颜面，颈项，躯干，四肢片状红斑，少许干燥脱屑。既往史：过敏性鼻炎病史。过敏史：否认食物药物及环境过敏史。西医诊断：特应性皮炎；中医诊断：血风疮(肝郁血虚脾弱)；治法：疏肝健脾养血，处方：丹栀逍遥散加减：龙骨30 g(先煎)，薏苡仁20 g，太子参、茯苓、白术、柴胡、白芍、白鲜皮、金银花各15 g，丹皮、炒栀子各10 g，当归、甘草各5 g。二诊：皮疹颜色明显较前变淡，下肢部分皮疹消退，瘙痒较前减轻。胃纳可，二便调，眠较前好转。薏苡仁改为炒薏苡仁，上方继续7剂。 三诊：皮疹全部消退，瘙痒轻微，面颈部干燥明显减轻，焦虑抑郁症状明显改善，上方去金银花，炒栀子，当归调整为10 g，继续服药4周巩固治疗。 随访：对患者随访1年，随访期间患者病情偶有反复，症状轻微，仍以上方加减治疗，病情迅速缓解。

按：本患者病情反复发作，曾多次住院治疗，病情缓解出院后很快复发，为治疗本病，患者辞去工作，伴有心情焦虑抑郁等肝郁的表现；“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚为本病之本，贯穿于始终，舌淡红，齿痕，苔白为脾虚的表现；病程长，皮肤干燥脱屑，月经量少均为血虚的表现；综上辨证为肝郁血虚脾弱证，治以疏肝健脾养血，切中本病的病机，方以丹栀逍遥散加减，方中太子参、茯苓、白术、薏苡仁健脾祛湿，使运化有权，气血有源；柴胡疏肝解郁，白芍养血，柔肝；当归养血和血；丹皮配炒栀子，清热凉血祛斑；白鲜皮祛风止痒，龙骨安神；丹皮配伍金银花透热转气之意。诸药配伍共奏疏肝健脾养血，祛风除湿热止痒之功。

4 小 结

特应性皮炎是一种慢性、复发性、瘙痒性皮肤病，剧烈的瘙痒、反复发作的皮疹、睡眠障碍，严重影响了患者的身心健康[15-18]，对于成年患者而言，由于病程较长，久治不愈，患者往往伴有焦虑、抑郁等心理疾患，有研究表明成年特应性皮炎患者表现出了高水平的焦虑,抑郁症状。肝主疏泄，主要参与调节人体的精神情志；脾主运化水湿，脾虚湿蕴贯穿于特应性皮炎发病的始终[19-21]；对成年女性特应性皮炎而言，基于肝在女性生理、病理上的特殊作用，肝脾常常同病，根据肝脾互及之因，辨证施治，或采用疏肝健脾，养血润燥，或采用疏肝健脾，祛湿止痒之法进行肝脾同调，不但可以改善患者的皮疹，也可有效缓解瘙痒和不良情绪[22-24]。在辨证施治过程中，特别要详细询问女性患者的月经、白带等妇科情况，增加辨证的准确性，并随症加减。此外，药物治疗的同时可予患者适当的心理疏导，增强战胜疾病的信心对于疾病的康复有重要作用[25-27]。

逍遥散、完带汤为肝脾同调的代表性方剂。其中逍遥散临床上可以用来治疗焦虑、抑郁、消化不良以及肠易激综合征等多种疾病[28-30],临床应用确能改善人体精神状态，从而使情志舒畅，心情愉悦，动物研究表明其可调节中枢单胺类神经递质的作用起到抗焦虑和抗抑郁作用，另外通过抗幽门螺杆菌及抗胃癌细胞的作用而起到保护胃肠的作用[31-32]。完带汤是治疗妇科良方，现临床用来治疗阴囊湿疹、肠易激综合征、慢性结肠炎、过敏性鼻炎等胃肠及过敏性疾病[33-35]，属于异病同治，主要针对脾虚、肝郁、湿蕴的证型，同时也切中了成年女性特应性皮炎的病机，因此显示出了较好疗效。此外，动物实验研究表明具有疏肝健脾作用的药物(柴胡、甘草、川芎、当归、白术、茯苓、钩藤)不但可以缓解NC/Nga小鼠特应性皮炎样皮疹[36-39]，而且可以抑制特应性皮炎动物模型的搔抓以及抑制皮肤炎症细胞的浸润，其抗瘙痒的作用可能是通过缓解压力而起到的[40-41]。以上研究为疏肝健脾法治疗成年女性特应性皮炎提供了一定的实验依据。对于成年女性特应性皮炎患者采用肝脾同调的方法值得进一步研究。