血府逐瘀汤治疗眩晕病研究进展*

黄 泽 ，胡跃强，陈莲梅 ，吴晓清 ，钟云薇

1. 广西中医药大学 (南宁 530001);2.广西中医药大学第一附属医院(南宁 530023)

眩晕常涉及多个学科，是各种不同病因疾病的主要症状，患者会有明显的外物或自身旋转感，常伴有恶心、呕吐、大汗反应、摇摆不稳等症状，多数突然发病并伴恐惧感[1-2]。有关调查数据表明，眩晕患病率20%～30%，年患病率5%，年发病率1.4%[3]。随着患病率的不断增加，因此研究出疗效更佳、副作用小的治疗方案有深刻意义。近年来中医治疗眩晕病的优势不断突出，现将近年来眩晕病诊治的研究综述如下。

1 现代医学对眩晕的诊治概述

国际巴拉尼协会将眩晕定义为没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉。眩晕涉及各个学科，内、外科各占5%，耳鼻咽喉科门诊约占15%，神经内科和骨科也占5%左右[4]。引起眩晕的疾病众多，主要包含前庭周围性病变(良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病等)、前庭中枢性病变、精神心理性头晕、全身疾病相关性头晕以及部分病因待明确的疾病(椎-基底动脉供血不足、颈性眩晕等)。据2017版《眩晕诊治多学科专家共识》[5]，目前现代医学对眩晕的防治主要包括：对症治疗(使用前庭抑制剂如抗组胺剂、抗胆碱能剂和苯二氮卓类等)、病因治疗(如良性阵发性位置性眩晕使用手法复位，前庭神经炎使用激素等)、康复治疗(针对前庭功能低下患者)等。由于眩晕的高复发率以及对发病机制尚缺乏明确认识，目前对于眩晕仍缺少有效安全的防治措施。

2 血府逐瘀汤治疗眩晕病的理论探究

2.1 眩晕病的病因病机 眩晕的早期记载，可于《素问·至真要大论》所见：“诸风掉眩，皆属于肝。”李桂杰等[6]的研究中，对历史各时期的眩晕病因病机归纳为风、寒、湿、火、气、虚、郁、暑、痰饮、瘀、毒，其中湿、痰饮、瘀、毒既为致病因素又为病理产物，且病因病机互相交织影响。随着时代的发展以及传统医家对本病的不断探讨，历代医家对此病的病因病机认识逐渐深入，先后产生了“无虚不作眩”“无痰不作眩”“无瘀不作眩”“无火不作眩”“无风不作眩”“无郁不作眩”等几种学说[7]。特别是至明代开始出现“因瘀致眩”的学说。虞抟首提 “瘀血致眩”观点，认为瘀血阻滞可以引发眩晕，在其所著《医学正传》中:“外有因呕血而眩冒者,胸中有死血迷闭心窍而然”。杨仁斋所著《仁斋直指方》记载:“瘀滞不行,皆能眩晕”。汪机《医家必读》亦有言:“瘀血停蓄,上冲作逆,亦作眩晕”。清代唐宗海在《血证论》中有“瘀血攻心，而作头晕”之说，为后世治疗眩晕提供了新的辨证思路。现代医家在总结前人经验后，不断丰富瘀血致眩的学说。张怀亮在吸取前人经验后，认为本病为气机失其升降出入之序，血亦失其常道，因此风火夹瘀而为病[8]。刘茂才亦认为眩晕“必有痰瘀阻络之变，治当痰瘀同治”[9]。刘国安教授则认为，眩晕和“肝”关联，还与气、血以及经脉紧密联系，故气虚血瘀，脉道瘀阻，情志失调可致眩晕[10]。董平等[11]则认为人体气血亏虚，运行无力，易致气虚血瘀，而血管内皮细胞自噬功能减退，血管内代谢、病理产物积聚可致气血瘀滞，未能上行脑窍，则发眩晕之说。同时还有学者从老年人群的体质特点入手，认为随着年龄渐长，后天脾胃渐弱，运化气血无力，充盈脉络不足，致气虚血瘀，脑府失养而眩晕，并提“益气活血”为该病治则[12-15]，进一步发展了瘀血致眩的理论。

2.2 血府逐瘀汤在治疗眩晕病中的作用 活血化瘀法，在中医学中属于“八法”中的消法。清代王清任所著《医林改错》中创立的血府逐瘀汤，是活血化瘀的名方。血府逐瘀汤主治胸中血瘀，血行不畅而引起的病证。在治疗瘀血内阻型眩晕上使用血府逐瘀汤治疗临床效果显著。本方中君药为桃仁、红花，两药可破血行滞祛瘀。臣药有三，为川芎、赤芍、牛膝，可助君药祛瘀活血，并能引血下行。生地有清热凉血养阴，能消瘀热，当归有益阴养血之功用；桔梗、枳壳两药升降相伍，配合柴胡升阳疏肝，便可气行血行，四药均为佐药。桔梗为舟楫之药，不仅载药上行，且兼具使药之功；甘草调和诸药，为使药。以上诸药合用，可使血活气行，诸瘀可化。因此，使用血府逐瘀汤在辨证治疗血瘀型眩晕病中作用独特。

3 血府逐瘀汤治疗血瘀证的现代药理学及基础研究

Mei等[16]学者的研究发现，血府逐瘀口服液可通过抑制二磷酸腺苷诱导的血小板凝集，并能有效缓解阿司匹林抵抗导致的复发性血管事件，证实了血府逐瘀汤有改善血瘀证候的作用。马世堂等[17]借助于分子对接和数据库搜索技术研究血府逐瘀汤中红花、赤芍、川芎三味中药化合物活血起效作用机制，其中4个活血类靶点与血府逐瘀汤之间有较好的生物学效应，分别有88、18、59、3个分子与这4个靶点有潜在生物学作用。罗尧岳等[18]通过观察血府逐瘀汤对家兔球结膜微循环的变化，发现血府逐瘀汤对家兔的球结膜微循环有改善作用。王奇等[19]通过对照两组家兔血管内皮分泌功能的变化，发现血府逐瘀汤可显著减少家兔血浆内皮素(ET)的含量,并且能提升前列环素(PGL2)的含量,提示该方具有舒张血管,降低血管阻力,改善微循环的作用机理,该机理的作用机制可能是其具有抑制内皮细胞分泌ET,促进内皮细胞分泌PGL2而起作用。研究表明,血府逐瘀汤可降低血液黏稠度,加快微循环血流速度,从而改善微循环;解除血管痉挛,增加脑血流量,改善脑循环的作用[20]。随着各项研究的不断深入挖掘，血府逐瘀汤的起效机理有望进一步阐明。

4 血府逐瘀汤治疗眩晕病的临床应用研究

4.1 椎-基底动脉供血不足性眩晕 椎基底动脉供血不足(Vertebral basilar artery insufficiency,VBI) 是一种供血不足引起的缺血性脑血管疾病，其最常见的临床表现为眩晕，可能单独出现或伴复视、视觉模糊和局灶性神经缺陷等症状[21]。该病是由于颈椎骨质病变、椎动脉粥样硬化、解剖异常等导致脑部血流不畅,供血不足,而引发眩晕。有研究[22]表明，VBI患者极易出现血液瘀滞和血栓形成，进而使得患者病情加重。血府逐瘀汤加味或联合其他方药以及配合使用中医外治法均对VBI患者疗效显著。

4.1.1 单独使用血府逐瘀汤加味治疗VBI：赖喆娆[23]在活血化瘀法的理论指导下，为40例椎基底动脉供血不足性眩晕患者辨证施用血府逐瘀汤加减：气虚者加黄芪30 g、党参15 g；脾虚者加白术15 g、砂仁12 g；阴虚者加女贞子20 g、麦冬20 g。经治疗后治疗组总有效率达95%，优于对照组85%，在经颅多普勒超声(Transcranial doppler,TCD)检测方面，治疗组的血流动力学较观察组改善明显，可见血府逐瘀汤治疗椎-基底供血不足性眩晕疗效满意。刘红军[24]治疗320例椎-基底动脉供血不足性眩晕患者，其中治疗组使用血府逐瘀汤随证加减，肝阳上亢者加钩藤、菊花、石决明清热平肝；肝肾阴虚者加枸杞、何首乌滋补肝肾；肾精不足者,加熟地、山萸肉、菟丝子等益精填髓。对照组给予西比灵口服。治疗1个月后，两组总有效率比较有显著性差异，治疗组疗效优于对照组，且治疗组治疗后双侧椎动脉平均血流速度均较对照组前增加。陈永敏[25]以血府逐瘀汤治疗VBI患者60例，疗效甚佳，临床有效率达96.66%。陈丽君[26]认为血府逐瘀汤活血化瘀不伤血、动血、舒肝解郁而不耗气,故用此方治疗椎-基底动脉供血不足引起的头晕患者60例，总有效率为96.66%，无效患者仅有2例。刘富生[27]的研究中，将28例椎基底动脉供血不足性眩晕患者随机分为治疗组和对照组，对照组使用复方丹参静脉滴注，治疗组除用对照组药物外，另服加味血府逐瘀汤，1个疗程后，治疗组总有效率 85.5%，对照组总有效率 58.3%，两组总有效率比较,差异有统计学意义。盛力[28]研究血府逐瘀汤加味治疗150例椎基动脉供血不足性眩晕的疗效，治疗组予血府逐瘀汤加味治疗，对照组予口服西比灵治疗，结果显示，治疗组总有效率96.3%,对照组总有效率71.4%,两者比较差异有统计学意义，且治疗组的TCD及血液流变学的改善均优于对照组。佟秀芳等[29]使用血府逐瘀汤治疗84例VBI患者的研究中，总有效率达98.8%。

4.1.2 血府逐瘀汤联合其他方药治疗VBI：眩晕患者在瘀血阻滞的情况下常合并有痰浊而形成痰瘀互结，故许多医家在治疗VBI中时常联合燥湿化痰的方药治疗该病。王成太等[30]认为VBI多因痰浊内蕴、癖血阻络所致，以燥湿祛痰、行血清经为法，使用血府逐瘀汤联合半夏白术天麻汤治疗270例VBI患者，结果显示治疗组的总有效率为97.8%，优于对照组的77.7%。何乾超等[31]强调眩晕的发生是痰瘀同病,需痰瘀同治方能取效，故以血府逐瘀汤联合温胆汤治疗49例痰瘀阻络型后循环缺血性眩晕，28 d后治疗组的总有效率相较对照组有显著提高，且无明显不良反应报道。

4.1.3 血府逐瘀汤配合中医外治法治疗VBI：王兵等[32]使用血府逐瘀汤联合腧穴按摩治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕120例，治疗组使用血府逐瘀汤内服，疗程2周，并对大椎、囟会行手法按摩，对照组单用盐酸氟桂嗪胶囊口服，结果治疗组总有效率90%。对照组总有效率70%，两组总有效率差异有统计学意义,治疗组优于对照组，认为血府逐瘀汤联合腧穴按摩对椎-基底动脉供血不足性眩晕的治疗作用明显。

4.2 颈性眩晕 当颈椎及有关软组织发生器质或功能性改变时，导致椎动脉供血不足，造成椎基底动脉血管收缩，供血下降,致脑供血不足引起的继发性眩晕，其中大部分患者以眩晕为首发症状[33-35]。由于其发病机制尚未明确导致治疗方法多样。中医药在治疗颈性眩晕方面不断探索，取得了一定的成效。冯豪[36]以活血化瘀，疏通经络为法，治疗76例颈性眩晕患者，治疗组口服血府逐瘀汤外，并针刺夹脊穴、风池、风府，1个疗程后，治疗组总有效率92.9%，高于对照组的76.5%，差异有显著性意义。段翠萍[37]的研究中，使用中医辨证治疗颈性眩晕，为气滞血瘀型患者辨证施用血府逐瘀汤，结果显示治疗组总有效率97.92%，对照组总有效率90.70%，对照组远不及治疗组。刘元梅等[38]认为本病以气滞血瘀为本,以行气化瘀、升清通络违法，使用血府逐瘀汤治疗该病患者63例，且辅以手法治疗，1个疗程后治疗组总有效率达98.4%，远超对照组的87.1%。申坚[39]使用血府逐瘀汤配合卧位牵引旋转复位法将颈性眩晕患者300例进行治疗，总有效率达95.00%。

4.3 梅尼埃病 美尼尔氏综合征又称为梅尼埃病(Meniere’s disease,MD)，是一种特发性的内耳疾病,目前病因及发病机制尚未完全明确，目前主要认为是内淋巴积水是其病理机制[40]。洪静等[41]认为本病是由血瘀致气机不通,脉络阻塞,循经入耳,气结于耳,则血液滞留,清窍不利而眩晕，因此辨证为60例梅尼埃病患者施用血府逐瘀汤，总有效率达95%。李冬莲等[42]的研究中，将100例梅尼埃病患者随机分为两组，其中对照组予西医常规治疗，治疗组以此为前提下加用五苓散合血府逐瘀汤治疗，1个疗程后，治疗组总有效率96%，对照组总有效率82%。两组总有效率比较,差异有统计学意义。陈伟红[43]亦报道了使用血府逐瘀汤治疗2例梅尼埃病患者，取得了良好效果。

4.4 恐惧性姿势性眩晕 恐惧性姿势性眩晕 (Phobic postural vertigo,PPV) 是一种功能性眩晕，通常认为与脑功能机制及影响平衡系统或其他疾病所触发有关，其诱发因素包括周围或中枢前庭病变、内科或心理疾病等，于中年患者中常见[44-46]。辛琳琳[47]认为本病乃瘀血内停,气血亏虚,痰浊中阻所致，因此为92例恐惧性姿势性眩晕患者选用血府逐瘀汤治疗，结果治疗组临床疗效为86.67%，明显高于对照组组的62.50%，且治疗组的国际眩晕评分量表 (Dizziness handicap inventory,DHI) 评分改善优于对照组，可见血府逐瘀汤对PPV的治疗有良好效果。

5 小 结

综上所述,随着中医药在治疗眩晕病的研究不断深入，更多的中医辨证治疗手段开始发挥自身特色参与该病的预防和治疗，且疗效满意。随着越来越多的基础和临床实验不断推进，近年来血府逐瘀汤治疗瘀血内阻型眩晕病的研究取得了相应的进展，既往研究已证实血府逐瘀汤对缩短眩晕病患者的病程,改善症状,提高患者生活质量具有重要作用。尤其在椎-基底动脉供血不足性眩晕方面，血府逐瘀汤口服或配合其他方药和中医外治法对该病的治疗具有显著优势。虽然血府逐瘀汤在治疗本病取得了一定的疗效，但仍缺乏更多的大样本、多中心、随机双盲对照的临床研究加以确认。其次是缺乏统一的中医辨证标准和临床疗效评判标准，为中医药的安全性、有效性等提供客观、科学的证据支撑。所以中西医结合的理论应多层次、多途径寻求治疗眩晕病的方案，充分利用现代科学技术深入理论和实践研究，对中药的起效机制进行深入探讨，才能将眩晕病的中医药治疗提高到一个新水平。未来期待通过展开大样本、多中心、随机双盲的长期临床研究，探索眩晕病的病因病机及防治方法，并通过现代医学的手段和方法，探究血府逐瘀汤治疗眩晕病的起效机制，使中医药在该病的治疗中发挥优势，探索出更多样化、可行有效的治疗方法。