清肺排毒汤治疗新型冠状病毒肺炎临床依据概述*

杜 燕，张选国

1.陕西中医药大学(咸阳 712046)；2.陕西省中医医院(西安 710003)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)潜伏期长、传染性强、人群普遍易感，运用中西医结合优势防治本病，取得了一定的效果。国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局于2020年2月18日印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[1]中进一步将中西医结合治疗落到实处，在中医治疗方面推荐“清肺排毒汤”应用于确诊病例临床治疗期的各个阶段。2020年3月4日下发的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[2]中，继续在中医治疗方面强调推荐“清肺排毒汤”的临床应用。目前清肺排毒汤已在多地的使用中获得了更多的数据支撑，分析统计显示患者咳嗽、发热的主要症状减轻，对咽部、消化道症状以及乏力等其他兼证也有明显效果，并且现有的轻型、普通型患者未见转为重型或者危重型[3]。

清肺排毒汤在临床上取得较好的疗效，更加体现了中医理论体系的时代性和实用性。清肺排毒汤组方来源医圣张仲景《伤寒杂病论》，为经典方剂的当代应用，其理论基础仍根植于中医的病因病机理论，但不乏加入当代科技研究的新思路，承古拓新更好地为人民健康服务。现通过查阅清肺排毒汤组方在中医经典中的运用，结合现代药理学研究成果，以探索清肺排毒汤治疗新冠肺炎的科学依据。

1 清肺排毒汤组方的中医理论基础

1.1 中医经典中的清肺排毒汤组方 清肺排毒汤各组方出自汉代医圣张仲景的《伤寒杂病论》，主要组成涵盖了麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤、橘枳姜汤，另外还包括了大青龙汤、茯苓甘草汤、茯苓杏仁甘草汤、苓桂术甘汤等方剂的药物组成。黄煌先生认为，模糊的认识不影响精确的治疗，经方医学的关键是治疗，指导原则是按照方证用药，有是证，用是方[4]。辨证的基础是症状，一项90例武汉患者的中医证候学研究[5]显示：患者症状发生频率前10位的是发热、倦怠乏力、纳呆、肌肉酸痛、干咳少痰、胸闷气短、微恶风寒、咽干、头痛、口干口渴。现主要根据经典原文对症状的描述，探寻清肺排毒汤的中医理论基础。

《伤寒论》中关于麻杏石甘汤的记载“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”其病机为太阳病，汗下后外邪入里化热，热壅于肺，取麻黄汤去桂枝加石膏之辛凉宣透之法。清肺排毒汤组方中包括了桂枝，又含有大青龙汤本为麻黄汤加石膏之意，治以外散风寒，内清郁热，原文“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”“伤寒脉浮缓，身不疼但重乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”两方均为麻黄剂加石膏，薛伯寿先生认为寒湿疫必须善用麻黄剂[6]，麻黄既透表邪又开肺闭，且利水消肿，归肺和膀胱经，上开肺气下输膀胱使得病邪有出路，故寒湿疫必须善于运用麻黄。诊疗方案中注明“如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量”酌情使用石膏清其郁热。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，此方主治寒饮郁肺，肺气失宣的咳嗽气喘，喉中痰鸣，清肺排毒汤中减五味子，防止敛肺留邪，去大枣防甘味碍脾。此组麻黄剂主治太阳病，太阳主外，肺合皮毛，故与肺系病症联系密切，多为疾病初始阶段，主要针对新冠肺炎发热、咳嗽、肌肉酸痛、微恶风寒等主症，是为此方君部。

“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”五苓散主治太阳蓄水证，通阳化气利水，外散风寒；茯苓甘草汤主治胃阳不足饮停证，因与五苓散证症状表现有相似处故为鉴别之，恰清肺排毒汤中亦含有茯苓甘草汤药物，其证候还有“小便利者，以饮水多，必心下悸”，“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”，其证多伴见四肢不温，心下悸。两方所治病机均为水液输布失常，或水蓄膀胱，或水停中焦，一因气化不利，一因胃阳不足，均以桂枝通阳化气，一方以泽泻导水下行，一方以生姜温散胃中水饮，在清肺排毒饮中共奏“祛湿”、“化饮”之效。细观此组药物，亦有苓桂术甘汤之意，“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”此方是论脾虚水停，治以温阳健脾，利水降冲，以温药和痰饮之弊。此组苓桂剂主治水饮所致病机，取温药和之，针对咽干、口干口渴、头晕、胸闷气短等兼症，乃是此方之臣部。

柴芩、姜夏之配伍出自经典小柴胡汤，原文载“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤能和解半表半里枢机。柴芩苦寒清降，姜夏辛开散邪，清肺排毒汤中去参枣，为防补益之品留邪。“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”主治胸痹轻症用方，饮阻者予茯苓杏仁甘草汤，气滞者予橘枳姜汤。此组药物取小柴胡汤以和少阳枢机，亦有生姜、陈皮、枳实等调中焦脾胃之气机，主要针对纳呆、倦怠乏力、胸闷气短、烦躁等兼证，兼夹调护脾胃，改善预后，乃是此方佐使。方后附注每次服药后可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者加服至一碗。此法既固护津液亦调护脾胃。

追溯经典原文的描述，清肺排毒汤组方基本覆盖了新冠肺炎的常见症状。包括最主要的发热、干咳、乏力，以及伴随症状的咽干、肌肉酸痛、消化道症状等，几乎均可囊括，根据清肺排毒汤组方结合患者特有症状辨证论治基本可以应对各种复杂病情。

1.2 清肺排毒汤药物的主治归经 药物是组成处方的最基本要素，每一味中药其特性都针对不同的作用途径和症状，性味归经就是中药最基本的坐标，参考2015年出版的中华人民共和国药典[7]，检索清肺排毒汤药物组成：麻黄、炙甘草、杏仁(苦杏仁)、生石膏、桂枝、泽泻、猪苓、白术、茯苓、柴胡、黄芩、姜半夏、生姜、紫菀、冬花(款冬花)、射干、细辛、山药、枳实、陈皮、藿香(广藿香)，归经以肺经、脾经、胃经最多，性味中以辛温药物为众，此季节正直冬令，王永炎院士提出新冠肺炎为寒湿疫[8],薛伯寿先生结合蒲辅周先生经验，总结此次疫情为寒湿疫[6]，辛温药物既发散风寒又可除湿，辅以苦泄、甘淡药物,施强力作用于肺经散寒除湿以祛邪，注重兼顾脾胃以养后天之本，促进恢复正气。

2 清肺排毒汤组方的现代研究依据

2.1 清肺排毒汤主要药物的现代研究成果 目前尚未有关于清肺排毒汤的实验研究报道，仅通过检索文献了解既往对清肺排毒汤所包含的诸多经方的实验研究，推断清肺排毒汤可能针对新冠肺炎的现代医学原理。

韩晶岩[9]的研究中表明麻杏石甘汤可改善内毒素引起的大鼠肺微血管的白细胞黏附、炎性因子释放和肺组织的炎性细胞浸润，减轻大鼠肺微血管血浆白蛋白的漏出和肺间质水肿。且内毒素引起的肺间质水肿与新冠肺炎重症的发热、咳喘、呼吸困难、氧分压降低、氧饱和度降低、胸部CT渗出性变化等临床表现关系密切，试行第七版诊疗方案中对组织病理结果进行了描述，明确了肺组织中出现肺泡隔血管充血水肿[2]。清肺排毒汤中有能够针对肺间质水肿起作用的部分。

梁倩倩等[10]的研究中提到了新型冠状病毒诱发肺部免疫细胞过度活化，炎症因子激增，形成炎症风暴，肺部聚集了大量免疫细胞和组织液，影响肺泡与毛细血管间的气体交换。基于王福生院士团队对COVID-19死亡患者首例病理解剖[11]，发现外周血CD4+和CD8+细胞的数量减少，呈过度激活状态。肖佩玉等[12]的研究结果表明大青龙汤高剂量对小鼠血中CD4+和CD4+/CD8+降低有一定抑制作用，并且大青龙汤可明显降低小鼠肺组织中TNF-α和IFN-γ水平，减轻急性炎症导致的促炎因子过度表达，抑制病变肺脏的过度免疫。表明清肺排毒汤组方中有可能通过免疫调节改善炎症反应的部分。

在一项对79例2019新型冠状病毒感染的肺炎的临床特征分析[13]中提到，绝大多数患者BUN正常且无明显肾功能损伤,但重型及危重型组患者的BUN水平仍要高于普通型组,这可能与炎症反应及发热导致的代谢增加相关。炎症介质在脓毒症发病过程中起着很重要作用[14]。TNF-α是脓毒症早期全身性炎症反应最强启动因子,朱耀文等[15]研究显示口服四逆汤合五苓散患者血清TNF-α、IL-6、IL-18及Scr、Cys C、NGAL水平均低于对照组，提示四逆汤合五苓散可抑制炎性反应,改善肾小球滤过。陈豪等[16]对射干麻黄汤的研究结果显示，射干麻黄汤可呈剂量依赖性减轻大鼠肺组织TSLP、TLR4和NF-κB表达及炎症反应。钟锦等[17]的研究显示经过小柴胡汤和五苓散治疗后IL-6、IL-8、TNF-α水平降低，表明小柴胡汤和五苓散能够减轻机体的微炎症状态。曹峰等[18]的研究显示小柴胡汤具有降低LPS诱导发热大鼠模型体温与降低血清中的IL-1β、IL-6、TNF-α含量的功效。刘菁菁等[19]的研究显示小柴胡汤拆方中柴芩组和柴芩加姜夏组IL-2浓度显著升高,提示能显著提高小鼠抗病毒能力。李云静[20]对小柴胡汤的研究也充分表明小柴胡汤可以有效抑制流感病毒,柴胡、黄芩在抗流感病毒中发挥了重要的作用。以上研究表明清肺排毒汤的多种组方成分有针对炎症反应和抗病毒的作用机制。

房晓伟等[13]的研究中还观察到重型危重型患者的LDH及cTnI升高明显,这预示病毒可能损害心肌细胞。陈新宇等[21-22]的研究发现茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤能抑制心肌细胞凋亡，抗心肌缺血，抑制急性缺血大鼠心肌细胞的坏死。通过既往的研究发现清肺排毒汤可能通过抑制炎症反应，调节免疫来应对新冠肺炎带来的“炎症风暴”，除应对肺脏损伤，还有保护心、肾的作用，可谓是重点出击全面防护。

2.2 清肺排毒汤主要药物成分的现代医学研究 目前对新冠肺炎展开的中药相关的研究中提到的不少药物在清肺排毒汤中都有应用。有实验发现人血管紧张素受体(ACE2)[23-24]、冠状病毒木瓜样蛋白酶(Papain-like protease，PLP)[25]、3CL水解酶(3CL protease，Mpro)[26-27]是SARS-CoV-2病毒作用于人体以及病毒复制过程中的重要环节，马婧等[28]的研究基于Mpro靶点和PLP靶点得到潜在抗新型冠状病毒活性的中药，再结合肖小河研究团队[29]获取的ACE靶点筛选获得的活性成分来源中药，发现清肺排毒汤中生姜的活性成分涵盖了以上3个靶点，主要代表成分为6-乙酰姜辣醇和姜酮酚。赵静等[30]对清肺排毒汤进行的网络药理学研究中获知清肺排毒汤的药物中有232个靶标是与SARS-CoV-2受体ACE2共表达的，说明此复方可能基于ACE2 靶点产生作用。李婧等[31]的研究发现柴胡中的几种柴胡皂苷(E、B1、D、F、B2、C2、A)对SARS-CoV-2 3CL水解酶蛋白均有较好的结合力，甘草中的甘草酸也对SARS-CoV-2蛋白有潜在临床作用。

多数研究发现，新冠肺炎患者体内炎症因子水平显著升高，危重症的出现与炎症因子及脓毒血症相关[32-34]。任越等[35]的研究指出抑制花生四烯酸(Arachidonic acid，AA)代谢通路可抑制多种炎症因子的产生，生姜、山药、黄芩均有抑制花生四烯酸的靶点和通路，可通过缓解“细胞因子风暴”抑制新型冠状病毒引起的肺炎。以上对于清肺排毒汤包含的中药成分研究主要集中在其对抗病毒的主要靶点和应对炎症因子的作用上，表现为中药的抗病毒和抗炎作用。

3 小 结

通过对清肺排毒汤组方在中医经典中的运用和现代医学研究的剖析，发现清肺排毒汤组方既切合中医理论基础，也有现代医学证据支撑。诸经方的联合可酌情应用于新冠肺炎的轻型、普通型、重型，危重型患者，为中医辨证论治新冠肺炎提供了较好的处方范本。目前研究发现新冠肺炎的主要致病及病理过程主要仍是炎症引起的炎症因子风暴，重症主要由此导致脓毒血症，清肺排毒汤药物成分对此主要体现其抗炎作用，缓解症状，降低发展为重症的几率；同时针对病毒作用靶点，发挥其抗病毒作用，加快疾病治愈速度；而且能够作用于其他系统，减少并发症的发生。当前全国疫情防控形势正在逐渐好转，经济社会发展加快恢复，对疾病的认识和研究也在不断深入，据世界卫生组织通报，新冠肺炎疫情已在一些国家出现，部分国家病例增长速度较快。我们要坚持防输出和防输入并重，同时加强与有关国际组织和国家的合作，携手共同遏制疫情，积极发挥中医药在疾病防治中的重要作用。