手术室专科化及软镜分组管理在输尿管软镜钬激光碎石术中的实践效果▲

李家亮 李 英 黄松芳 陈 焕 刁秀琳 陈云超 张 晖 谭理宁

(广西医科大学第一附属医院手术室，南宁市 530021)

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，据统计全世界5%～15%的人患有泌尿系结石[1]。1964年Marshall[2]首次使用输尿管软镜检查输尿管结石。随着输尿管软镜制造水平的提高,越来越多专用器械的推出及激光的临床应用，使输尿管软镜手术成为处理上尿路结石的重要手段之一[3]，其具有微创、高效、适应证广、并发症少、术后疼痛轻、住院时间短等优点，深受广大泌尿外科医生的重视，具有良好的发展前景[4]。但由于输尿管软镜结构复杂、精密度高、材料特殊，若操作不当或保养不及时，易导致软镜损坏而不得不进行维修，直接影响到输尿管软镜手术能否顺利进行，且维修造价昂贵，因此输尿管软镜的保养和维修十分重要[5]。我院对1 274例患者行输尿管软镜钬激光碎石术，实施专科化管理及软镜医疗分组管理，取得一定的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2月至2019年8月在我院治疗的1 274例上尿路结石患者，所有患者均行输尿管软镜钬激光碎石术，均采用手术室专科化管理及软镜分组管理模式。其中男803例、女471例，年龄12～87岁，平均47.45岁；单侧861例(左侧497例、右侧364例)，双侧413例。术前均行泌尿系平片、CT尿路造影检查。结石直径0.3 mm～4.5 cm，术前1 050例患者留置输尿管内支架管(双J管)2～8周，224例患者无留置双J管史。

1.2 方法

1.2.1 手术室专科化管理

1.2.1.1 建立专科护理小组 专科护理小组以护士长为组长，监督总体质量控制、建立奖罚制度、定期召开流程分析评价会，根据质控检查的结果及使用中发现的问题进行改进[6]。专科组长负责拟定输尿管软镜的操作流程、理论及操作技能培训和考核、培训评价和质量监控等相关工作；组员协助专科组长进行理论、操作培训工作，促进培训计划的实施。

1.2.1.2 制订输尿管软镜的操作流程 (1)设置仪器设备彩色图谱名称和流程图，以及术前准备、术中配合、术后软镜交接及清洗灭菌流程，并将彩色图谱名称粘贴在机器和设备的主要接口处，关键流程图制成16开大小的图片，悬挂在机器旁边，手术配合流程图保存在文件夹中以备查阅[7]；(2)规范术后镜类检查清点的内容和清洗灭菌的注意事项；(3)建立输尿管软镜使用保养登记本，术毕由手术医生和巡回护士进行检查测漏程序后逐项填写并签名确认；(4)使用保养登记本，建立输尿管软镜损坏报告和定期追踪调查制度，护士长和专科组长定期检查登记本，对维修的输尿管软镜进行登记，追踪损坏原因，以评价输尿管软镜的性能变化和使用情况。

1.2.1.3 规范输尿管软镜检查测漏流程 (1)明确巡回护士、手术医生、手术室器械交接人员、供应室人员为参与输尿管软镜测漏工作人员。(2)制订四个阶段的双方检查测漏制度：第一、二阶段分别是手术前后，巡回护士和手术医生的检测；第三个阶段是器械交接时，巡回护士和手术室器械接送人员的检测；第四阶段则是清洗灭菌前，由手术室器械人员和供应室清洗人员共同检测。(3)规范手动测漏器检测的内容：①术野的清晰状态，术野有无黑点、龟裂、模糊或闪烁；②软镜的保护套及软镜插入部是否存在弯曲、扭缠、凹陷、隆起、膨胀、脱皮或其他异常；③物镜或接目镜是否有划痕、裂缝、污迹或其他异常现象；④检查插入部锁定/释放旋钮指针的位置和插入部向上标记、上/下角度卡锁和角度控制按钮，检查操作是否通畅以及上下角度弯曲情况。

1.2.1.4 实行输尿管软镜相关知识和操作技能培训及考核 (1)培训形式和内容：理论培训由专科组长利用早间护理查房形式对手术室全体人员进行理论授课，内容为输尿管软镜使用、钬激光碎石手术配合及维护和保养；操作技能方面的培训主要由专科组长和输尿管软镜厂商合力进行，采取实物演示法，对全体手术室护理人员、泌尿外科结石组成员、供应室清洗灭菌小组成员进行输尿管软镜的操作技能培训。(2)培训考核：教学组长和专科组长对手术室全体人员进行输尿管软镜的正确使用及检查测漏方法进行考核，80分为合格，要求人人达标。

1.2.1.5 建立输尿管软镜供应保障团队 (1)相对固定专科护士配合手术；(2)手术室配备器械接送人员2～3名，专门到手术间外走道进行器械和镜类的回收、下送；(3)供应室指定护士和护理员负责输尿管软镜的清洗、保养和灭菌工作；(4)建立输尿管软镜档案，由手术室总务护士和专科组长负责，产品型号、生产厂家、出厂日期、购置时间、配件目录、验收报告、合格证、价格、投入使用日期[8]，与其相关的资料如使用说明书、操作手册、维修手册等，专人管理，定点放置，以便随时查询。

1.2.2 软镜分组管理 型号为URF-V2、URF-V(旧)、URF-V(新)、P5(旧)、P6(新)的5条输尿管软镜分为五个小组，实施分组管理、组长负责制，规范操作，具体操作方法：(1)指定软镜使用医生权限，每个小组获一条输尿管软镜使用权，组长由主任医师担任，对软镜的使用及保养维护实行负责制；(2)使用前后，手术医生需检查镜子外观、视野清晰度，并与巡回护士进行测漏试验，检测镜子性能，如术前发现问题，需拍下镜子型号和灭菌日期，报告供应室及专科组长，如术后发现问题，报告科主任及专科组长；(3)手术结束进行软镜检测后，手术医生和巡回护士在其相应的软镜小组使用登记本签名确认；(4)如有接台手术，或各组分管的输尿管软镜在损坏送修期间需要外借其他组的软镜使用，请自行联系好软镜，再进行手术；(5)严禁医生未进行申请私自挪用其他小组的软镜，以及没有软镜使用权限的医生私自使用软镜进行手术。

1.3 观察指标 记录并统计1 274例手术情况、软镜损坏情况，自制满意度调查问卷，调查专科医生对护士的满意度及患者对手术的满意度。

2 结 果

2.1 手术情况 1 274例患者，手术时间为(40±30)min，术中、术后均未发生严重并发症。

2.2 软镜损坏情况 本组1 274例手术中，出现软镜损坏为34次，其中插入管漏水16次，橡皮漏水6次，钳道漏水10次，先端部灼烧2次。5个小组的手术例数的输尿管软镜损坏率分别是：URF-V2为2.96%(6/203)、URF-V(旧)为2.63%(7/266)、URF-V(新)为1.7%(4/233)、P5(旧)为3.06%(11/359)、P6(新)为2.82%(6/213)。

2.3 满意度情况 向泌尿专科医生随机发放自制的满意度调查问卷63份，回收有效问卷60份，其中非常满意51份、满意6份、中立2份、不满意1份，专科医生对手术室护士的满意度为95.00%(57/60)。随机发放患者满意度调查问卷330份，回收有效问卷321份，其中满意305份、较满意10份、不满意6份，患者满意度为98.13%(315/321)。

3 讨 论

随着现代微创外科的不断开拓创新，重视手术安全，减少手术创伤，提供更好的医疗技术是每一个医疗单位的目标。输尿管软镜技术的引进和开展有着巨大的发展前景。然而由于学习曲线长、操作疲劳度高、软镜价格昂贵、损坏率高等缺陷而限制了其在临床上的推广[9]。国外报道[10]输尿管软镜耐用性各不相同，一般为6～21次手术需维修一次，少量报道达50次手术需维修，极个别文献报道手术100次以上才需维修，可见输尿管软镜损坏率极高。我们医院在1 274例手术中软镜损坏34次，约37次手术需维修一次，平均损坏率为2.7%，这表明我们的软镜损坏率相比国内外报道属比较低的水平。最常见的输尿管软镜损坏原因为软镜弯曲度减弱、钳子管道(内鞘)损坏及光纤光束损坏、软镜旋钮漏水[11]；而下盏结石、多次软镜进出输尿管、清洗及消毒技术等是最常见的输尿管软镜损坏的相关因素[10]。Sooriakumaran等[12]对输尿管软镜的损坏原因和维修费用及损耗进行了调查，发现28%的损坏是由于外科医生对软镜和激光的操作不当所致，72%是设备保管不当等非手术因素所致。对我院发生的34次输尿管软镜损坏原因进行分析发现，34次输尿管软镜损坏均是手术操作因素导致的术野不清或测漏试验漏气，其中16例是插入管漏水、6例橡皮漏水、10例钳子管道(内鞘)漏水、2例先端部被钬激光灼伤，这说明专科化护理管理及对软镜实施医疗分组管理有着明显的成效。

有报道[13]指出，钬激光光纤的选择和功率的设置及碎石技巧均影响输尿管软镜钬激光的碎石成功率。这对手术室护士的业务水平及手术配合能力提出了更高的要求。手术室专科仪器较多，泌尿专科组的成员对本专业使用的仪器设备以及贵重器械比较熟悉，而不常接触泌尿专科的仪器设备的非专科成员就显得比较生疏不够熟练，再加上输尿管软镜非常精细和柔软，造价昂贵，为了防止使用时因操作不当而造成仪器设备故障，我们通过对软镜手术实行专科化管理及软镜分组管理，明确软镜的使用人权限及责任，规范使用方法，对手术相关操作流程进行设计和优化，并将相关操作流程打印装订成册放在手术间固定位置，简单明了，方便员工查阅。定期组织输尿管软镜手术配合的专题护理讲座以及操作技能的培训及考核，使手术室护士不仅熟悉软镜手术护理配合要点，还掌握了不同类型软镜的结构和部件、相关参数差异、常见故障的处理方法、检查测漏的方法以及保养维护的技能。规范的操作流程，提高了医生的软镜手术技巧以及手术室专科护士的配合能力，在保证手术顺利进行的同时，能够及时发现故障，有效规避因输尿管软镜障碍而导致患者改变手术方式和增加手术时间的风险。

当然，输尿管软镜手术成功有很多方面的因素，除了医生熟练掌握输尿管技术之外，还和麻醉师、手术室、供应室以及设备科等部门的密切配合是分不开的。通过手术室专科化和软镜使用分组的管理模式，规范操作流程，合理利用有效资源，可以降低输尿管软镜的损坏率，提高手术室工作效率，增加患者的周转，减少无效住院时间，提高手术医生和患者的满意度，推动了手术室护理工作的科学管理。

综上所述，通过对软镜手术进行专科化管理及软镜使用分组管理模式，可降低输尿管软镜损坏发生率，提高医生和患者的满意度。