皮肤创面修复愈合的治疗现状及进展▲

黄海舸 唐乾利 黄许森 兰海生 周 莅 岑小宁

(1 右江民族医学院附属医院胃肠外科，广西百色市 533000；2 右江民族医学院，广西百色市 533000)

【提要】 皮肤作为人体的第一道防线覆盖于全身表面，约占全身体重的16%，是人体的最大器官，常因物理性、机械性、生物性和化学性等因素而发生损伤。对于普通创伤，一般可通过机体进行自我修复；而面对一些慢性创伤或皮损面积过大者，难以通过机体自行愈合，需要给予医疗手段进行治疗。

皮肤是人体的最大器官，作为人体的第一道防线覆盖于全身表面，容易因物理性、机械性、生物性及化学性等因素而发生损伤。对于普通创伤，机体可通过自身炎症反应、组织增生、伤口收缩和组织再生进行自我修复。但对于一些慢性创伤或皮肤创面较大者，其致伤因子较多，难以通过机体自行愈合，需给予医疗手段进行治疗。一种良好的皮肤创面修复手段，可快速封闭创面，恢复皮肤的防御功能，促进细胞的再生，降低感染等并发症的发生[1]。皮肤创面修复愈合治疗一直是近年来的研究热点，现就皮肤创面修复愈合治疗现状及进展作一综述。

1 皮肤创面修复愈合的概述

皮肤约占全身体重的16%，是人体的最大器官，其含有复杂的神经和血管网络，在新陈代谢中展现出自我修复功能[1]。皮肤组织常因物理性、机械性、生物性和化学性等因素而发生损伤，机体的修补过程称为组织修复。创面愈合阶段包括止血期、炎症反应、增殖期和组织重塑期[2]。按创面愈合周期分为急性和慢性创面，急性创面通常指挫裂伤和切割伤之类的外伤，如刀伤、擦伤、枪伤、化学性损伤等，或手术创面代表的创伤，如手术切口。通常不伴有并发症，可实现早期愈合。慢性创面包括压迫性溃疡、静脉性小腿溃疡、动脉硬化性溃疡和糖尿病溃疡等，因其创面愈合程序紊乱，创面或发生停滞在某个愈合阶段，影响正常的功能和结构恢复。创面修复是医院整形外科和皮肤科常见的临床问题[3]，对于普通创伤一般可通过机体进行自我修复，而一些慢性创伤或皮损面积过大者，难以通过机体自行愈合，需要给予医疗手段进行治疗。创面清理和促进损伤皮肤组织功能再生是皮肤创面修复的主要内容，最高要求是达到皮肤功能恢复。与此同时创面愈合后对机体的美观度也逐渐被学者们所关注。随着各学科的迅猛发展与高新技术的应用互相渗透,以及光学、分子生物及细胞因子等治疗水平的提高，创面修复疗效得到愈加满意的效果。

2 皮肤创面修复材料在创面修复愈合中的进展

清创作为皮肤创面修复的首要工作，旨在不损伤正常组织的基础上清理创面的坏死组织、潜在病菌及污物[4]。常见创面修复材料有惰性创面修复敷料、交互式创伤修复敷料、生物活性创面修复敷料。

惰性创面修复敷料多为传统敷料，主要有石膏、脱脂棉、绷带、纱布等，为覆盖创面用于预防感染的物理措施，具有价廉及使用方便的特点，但其容易导致伤口粘连造成二次创伤而影响创面愈合。交互式创伤修复敷料主要包括水凝胶敷料、泡沫敷料、藻朊酸盐敷料等，具有隔菌、透气或高吸收性、高含水量等优点，但在使用过程中由于需要频繁换药导致泡沫碎屑等残留，致使瘢痕增多、细菌滋生。生物活性创面修复敷料多由人工合成材料或天然材料制成，有胶原蛋白类敷料、壳聚糖类敷料、藻酸盐类敷料以及组织工程皮肤等，其中的天然生物活性成分使创面局部环境保持湿润，拥有良好的生物降解性、生物相容性，且具有低毒性，可减少瘢痕增生，促进创面愈合[5]。生物活性敷料虽在某一方面具有优良性能，但因价格较高，暂不能被患者广泛接受。因此，对于研发各种性能都十分良好及价格低廉的敷料有待进一步探索。

3 皮肤创面修复愈合的常见治疗手段

3.1 弱光治疗在皮肤创面修复愈合中的应用 慢性难治性溃疡是目前临床上皮肤类疾病的治疗难点，如静脉曲张下肢溃疡、糖尿病足皮肤溃疡等，依靠传统方式治疗慢性难治性溃疡不仅预后差，并导致患者生活质量下降，加重家庭经济负担。而应用弱激光治疗慢性难治性溃疡具有优良效果。弱激光的作用机制是将波长为600～1 000 nm，辐照强度在0.05～50 mW/cm2的激光照射于相应生物组织后起到生物学作用[6-7]。主要作用于创面修复阶段中的炎症反应期和增殖期，使巨噬细胞极化状态改变，加速成纤维细胞、角质细胞形成而促进伤口愈合，从而降低炎症反应，抑制瘢痕形成。

Solmaz等[8]在研究中将波长809 nm和 635 nm的激光，以3 J/cm2和1 J/cm2的能量密度50 mW的输出功率，照射皮肤全层切口为1 cm2大小的大鼠背部，结果显示809 nm的激光照射组对切口恢复并无明显差异，而635 nm的激光照射组有效促进了大鼠切口机械强度恢复。说明不同波长对伤口组织的生物学效应与机体中细胞色素C氧化酶吸收光谱有关。面对糖尿病创面延迟、难愈合问题，Asghari等[9]在研究非遗传性2型糖尿病大鼠中联合二甲双胍和波长890 nm脉冲激光(能量密度0.324 J/cm2，频率80 Hz)照射大鼠全层创口皮肤后显示激光可有效促进糖尿病伤口恢复，显著降低创口细菌集落计数。目前应对下肢静脉曲张合并慢性溃疡采用一线疗法(压缩、抬高患肢、伤口护理)和二线疗法(外用类固醇、手术等)，但多数患者预后较差。近年来弱激光在治疗下肢静脉曲张溃疡中逐步展现出独特优势。Bavaresco等[10]对40例患者采用波长660 nm红光照射干预，并进行16周的随访跟踪，结果伤口愈合速度不但加快而且可有效抑制瘢痕形成，减少患者治疗成本。

3.2 皮瓣修复结合负压封闭引流在创面修复中的应用 负压引流技术是通过联合多个侧孔引流管与聚乙烯酒精水化海绵，封闭引流区隔绝外界，产生负压封闭引流[11-12]。临床上该技术多用于处理各种软组织缺陷和感染创面，持续高负压可将伤口表面、分泌物及腔内的液化坏死组织彻底清除，诱导创面修复，然后再行皮瓣修复，从而保证治疗安全及效果，近年来得到临床推广应用[13-14]。

前臂皮神经营养血管皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣常被选择为皮瓣修复的材料，不仅起到营养神经、滋养周围筋膜皮肤的作用，同时保持完整的皮肤血管网及静脉回流正常，有益于修复效果，可抑制创面免疫蛋白酶的活性，防止伤口感染[15-16]。臧立波[17]给予对照组皮瓣修复治疗，观察组联合皮瓣修复负压封闭引流治疗，治疗后观察组疼痛评分、治疗转归效果、皮肤美观评分以及住院时间均优于行单一皮瓣修复治疗的对照组(均P<0.05)。

3.3 干细胞在皮肤创面修复中的应用 干细胞在一定条件下可分化为上皮、肝脏、肌肉及血管等多种组织细胞[18]，具有多向分化潜能。目前在创面修复中研究较多的有表皮干细胞(ESCs)、间充质干细胞(MSCs)及毛囊干细胞(FSCs)等。ESCs为各种表皮细胞的祖细胞，在特定条件下可诱导分化为皮肤附属器。在糖尿病皮肤溃疡研究中发现，高糖状态通过阻碍胞内磷脂酰肌醇激酶的磷酸化对ESCs的迁移能力产生抑制[19]。有学者[20]通过局部单用胰岛素或神经生长因子治疗糖尿病大鼠Ⅱ°烫伤创面，发现大鼠表皮中ESCs增多，创面愈合率增高，且联合胰岛素、神经生长因子对ESCs的表达较单用组高，这为ESCs在糖尿病的创面治疗提供了理论依据。

MSCs来源于早期发育的中胚层，当组织血管化受损时，MSCs通过分泌胰岛素样生长因子、基质细胞衍生因子-1、干细胞因子、表皮生长因子等多样细胞因子刺激干细胞分裂，抑制瘢痕形成，促进组织再生、血管新生，利于创伤愈合[21]。秦丹莹[22]研究发现来源于人胎盘的MSCs具有极强的创伤修复能力，而转染了基质细胞衍生因子-1的人胎盘来源的MSCs，因其对趋化因子受体CXCR4可以更好地趋化集中于受损处，故可加速创面愈合。

FSCs具有分化为皮肤内上皮细胞的潜能，如汗腺、皮脂腺和表皮等，且具有慢增殖特性。其位于毛囊上段的立毛肌附着处与皮脂腺开口处之间的毛囊外根鞘区域。陈杏晔[23]研究观察到七厘散含药血清能促使FSCs的增殖，通过标记的人工真皮构建组织工程皮肤，移植入全层皮肤缺损创面的裸鼠，移植后各组标本中角蛋白15、19和β1整合素呈阳性，角蛋白14的表达也逐渐增强，表明FSCs不仅参与表皮创面的修复，还参与皮脂腺和毛囊等皮肤附属器的再生[24]。

4 小 结

组织修复是皮肤、整形外科在创伤愈合领域中的一类基本研究问题。随着对创伤愈合机制的深入研究,目前各研究领域逐渐发展出多样化的治疗手段。例如有人对创面敷料进行改进，将皮肤创面清创、修复设计成一体化装置系统，对超声清创与创面敷料涂覆技术结合治疗，为皮肤创面修复提供新思路[25]；分子机制研究中已经深入到纳米及基因领域,临床上多肽生长因子也较多地用于治疗常见软组织损伤,并取得了优良的效果[26]；利用基因工程技术，将目的基因导入干细胞中，或将干细胞制作成组织工程皮肤等，极大地发挥了干细胞的修复效果及基因表达作用，丰富了临床运用干细胞的手段。目前，已有报道[20]使用龙血竭A、姜黄素等相关中药提取物能够促进干细胞增殖，揭示了中药在创面修复领域中更进一步的应用。

总之,随着对皮肤创面愈合与机制的进一步探讨,将对基础研究、提高皮肤创面修复效果以及临床应用等多个领域产生深远影响。