腹腔镜手术治疗小儿胆管扩张症的诊治体会

陈伟玉 杨 海 邓富强 刘华明

(广东省梅州市人民医院小儿外科，梅州市 514031)

先天性胆管扩张症是常见的胆道发育畸形，其发病与胰胆管合流异常有关。传统开腹囊肿根治切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术是其经典的治疗方法，但存在手术创伤较大、住院时间长、术后恢复慢等缺点。随着微创技术在小儿外科的广泛应用，腹腔镜治疗胆管扩张症逐渐成为主流。我科对10例胆管扩张症患儿行腹腔镜手术治疗，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2019年6月在我科住院治疗的10例胆管扩张症患儿，术前经腹部B超、腹部MRI、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等检查确诊为胆管扩张症。其中男2例，女8例，年龄1～9(3.18±0.62)岁；Todani分型：Ⅰa型8例，Ⅰc型1例，Ⅳ型1例。多数患儿术前检查提示胆总管远端狭窄，其中5例并发胆总管结石。4例并发急性胆管炎入院，其中3例患儿术前肝功能明显升高，丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶均升高6倍以上；1例入院后因囊肿巨大，直径达15 cm，腹痛明显，抗感染治疗后无法缓解，遂先行彩超定位下置管引流，1周后行根治术。所有患儿均无严重心、肺功能不全等疾病，无上腹部手术史。

1.2 手术方法 给予静脉全身麻醉，常规留置尿管，于左侧脐缘做一长约5 mm切口，建立气腹，镜下分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹腹直肌外缘及左上腹腹直肌外缘穿刺置入3个3 mm trocar。镜下证实胆总管囊肿后，确定Treitz韧带位置，距其20 cm处用无损伤抓钳提起空肠，将空肠随trocar一并从脐部延长切口处提出腹外离断，封闭远断端空肠后再向远端拉出40 cm空肠，将近断端与远侧35 cm处空肠行端侧Roux-en-Y吻合，可吸收线关闭系膜。常规悬吊肝圆韧带，充分显露肝门部,切开肝十二指肠韧带，游离胆总管前壁，于近胰腺被膜处切开囊肿远端前壁，吸尽胆汁，敞开囊腔，用电钩紧贴囊壁切断囊肿与周围粘连的组织和小血管，直到胆管远端狭窄段，用1号丝线结扎胆总管远端，横断囊肿壁，同法向近端游离胆总管囊壁，于胆囊三角处游离胆囊动脉，1号丝线结扎胆囊动脉。切除胆囊并分离胆总管囊肿至肝门与正常肝管交界处，修剪胆总管断端。在距封闭端空肠胆支5 cm处切开系膜对侧肠壁约1 cm，提起横结肠将胆支空肠袢经结肠后隧道穿过并固定，5-0可吸收线将空肠胆支与胆总管行端侧单层缝合。缝合胆支空肠系膜与横结肠系膜空隙，彻底冲洗腹腔。术毕常规留置腹腔引流管一条，患儿送儿科重症监护室复苏。

2 结 果

9例患儿手术完全在腹腔镜下完成，手术时间180～340(230.25±20.61)min，术中出血量5～50(15.27±5.25)mL。术后腹腔引流管平均放置3～5 d，患儿术后3～4 d开始进全流质饮食。1例患儿因囊壁明显增厚，囊壁血供丰富，术中分离囊壁渗血严重，中转开腹手术治疗，手术时间300 min，术中出血量约200 mL。10例患儿住院时间9～29 d，平均14.5 d。术后患儿生长发育可，复查彩超未见肝硬化征象，未发生吻合口瘘、吻合口狭窄、肝功能受损、腹腔出血、肝胆道结石等并发症。

3 讨 论

先天性胆管扩张症是临床上最常见的一种先天性胆道畸形，其中女性发病率远高于男性[1]，本组男女比为1 ∶4，符合文献报道。手术是该病的唯一治愈方法。目前认为胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术是治疗该病的最佳手术方式[2]。李龙等[3]于2002年首次开展了腹腔镜胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合手术,随后逐渐在国内推广应用，有逐步取代传统开放手术的趋势。而现有研究[4]也认为腹腔镜手术并未增加并发症的发生率。

关于诊断，我们科除常规完善彩超检查外，还强调MRI+MRCP检查的重要性。有研究报道[5]MRCP图像效果与经内镜逆行性胰胆管造影非常相似，能极大地提高胆道外科手术的精细程度与安全性。MRCP对肝内外胆管的显影比较清晰，能够清晰显示整个胆道的情况，对胆管扩张症的分型有较高的价值，同时能清晰显示远端胆总管狭窄及肝胆道内的结石情况，还可提示是否合并胆源性胰腺炎以及是否合并胰胆管合流异常，对胆管树的显示效果等同于术中胆道造影。有报道称术中胆道造影对了解肝内外胆管解剖和指导手术操作极为重要[6]，但我们认为如MRCP对肝胆道的显影比较清晰的情况下，术中可不用常规胆道造影。刘菁华等[7]也认为MRCP对胆总管囊肿诊断定位的准确率均可达100%。

本组患儿有4例并发胆管炎急性发作，对于其手术处理，传统观点认为胆管扩张症反复胆管炎发作后，周围明显粘连、术中出血严重、腹腔镜手术困难、风险大，多赞成选择开腹手术而不建议腹腔镜手术，但我们总结这4例病例，认为只要术前准备妥当、术中精细操作，采用腹腔镜完成手术并非非常困难。当然我们建议在积累一定经验后方可在急性发作期行腹腔镜手术。如果在技术开展早期行急性期病例的腹腔镜手术，术中出血风险高，经验不足容易导致副损伤。1例患儿因囊肿巨大，直径达15 cm，反复疼痛无法缓解，先行彩超定位下放置外引流管，1周后仍顺利采用腹腔镜完成根治手术。曹慧等[8]也认为即使胆总管囊肿穿孔一期行T管引流，也不影响二期腹腔镜手术。目前对于外引流术后何时为再次手术的最佳时机尚无定论。国内多主张外引流术后1～3个月再次手术，但我们主张在技术成熟的情况下，早期完成手术，此时术中粘连较容易分离，渗血并未明显增加，可完整剥离囊肿，与文献报道一致[9]。

总结10例手术经验，技术重点及难点在于囊肿的剥离及肝肠吻合。我们认为囊肿分离过程中，术者应具备足够的耐心，用电凝钩小心仔细沿囊肿壁分离，由视野较好的地方分离，按前壁、侧壁、远端、后壁的顺序分离，后壁分离需警惕，避免损伤门静脉及肝动脉等重要血管。如有出血，不必紧张，可用吸凝一体的吸引器吸尽渗血，或者使用双极电凝钩止血，保护好周围组织，这样可保证术野清晰。分离囊壁切忌盲目自信、操作粗暴，应少量勾起组织再电凝分离，视野或解剖不清晰时千万不可随意操作，避免不必要的副损伤，特别是反复发作胆管炎后的囊壁增厚，周围组织粘连明显，解剖层次不清，很容易伤及门静脉或肝动脉，导致严重后果[10]。分离囊壁后远端常规缝合结扎防止残端瘘。而细小胆管末端不结扎存在胰瘘的潜在风险。术中游离囊壁需警惕变异血管的存在，否则稍不留意即发生血管损伤。对于胆肠吻合，一般在距离空肠胆支盲端1 cm处切开吻合，避免形成盲端胆汁潴留。吻合尽量单层，多选择连续，也可间断，有学者认为双层吻合导致过多的组织缝合，易组织内翻，血供、愈合质量不如单层吻合[11]。我们对吻合口的直径一般保持在2 cm左右，采取单层连续外翻缝合，线结在囊壁外，如吻合口有张力，将肠管前壁或肝门部纤维组织缝合固定2针以减少张力，避免出现吻合口狭窄。缝合后常规检查缝合质量，如少量渗胆汁，可不再加缝，过多缝合反而损伤胆管黏膜，影响组织血运，反而容易发生瘘，多数小瘘口均可经保守治疗治愈。

对于中转开放手术的指征，我们赞成尹强等[12]的观点，凡发现腹腔粘连严重，囊壁分离过程中渗血厉害，术野不清或出血无法控制，分离囊壁过程中损伤周围血管、肝胆管或肠管时，应及时开放，不要逞强，以避免发生无法处理的并发症。本组有1例术中剥离囊壁发现囊壁水肿明显，分离过程渗血严重，镜下止血困难而中转开放手术。

关于术后并发症，术后胆瘘是最常见的并发症，其余还包括出血、呼吸道感染、吻合口狭窄、肠袢梗阻等[13]。胆瘘多发生于开展腹腔镜初期，多于术后3～5 d出现，与缝合不严密、间距过大、对合不良、组织内翻、血运不良等有关，多数小瘘口可经保守治疗治愈，瘘口较大或腹膜炎不能局限需考虑再次手术探查。本组10例患儿均未发生胆瘘等并发症，这与术者的技术及经验有关。因此我们建议术者需在有一定的镜下缝合打结经验的基础上开展此类手术较为稳妥。

综上所述，腹腔镜治疗胆管扩张症疗效确切、创伤小、恢复快，在积累一定的技术经验基础上可开展。