DSA——脑血管疾病诊断的“金标准”

尹全宇

【摘  要】缺血性脑血管病是指由于脑缺血或缺氧引起的一系列相应的神经系统损害的症状和体征，大部分是由于颅内外动脉狭窄或闭塞程度不同所致。近年来，缺血性脑血管病的发病率明显上升，且呈年龄低、预后差的趋势，患者常有不同程度的残疾甚至死亡。血管疾病和心脏病是缺血性脑血管病的主要病因，高血压、颈动脉、椎动脉、颅内动脉粥样硬化及其血管损伤是缺血性脑血管病最重要的病因。脑损伤、栓塞和血液流变学改变也是重要原因。研究表明，缺血性脑血管病与颈总动脉的形成和颈内动脉粥样硬化有着非常重要的关系。临床上普遍认为DSA是诊断脑血管疾病的“金标准”，下面我们来对这一观点进行简单解释。

【关键词】DSA检查;脑血管疾病;“金标准”

【中图分类号】R743      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）11-0249-01

1 关于DSA

如前相关科普文章所述，中风是一种脑血管阻塞或破裂，从而导致脑功能损害的疾病。如果想要知道我们的脑血管是否堵塞或断裂，那应该怎么做？目前评价脑血管的方法主要有血管超声、经颅多普勒（TCD）、CT血管造影（CTA）、MR血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）。其中，DSA被公认为脑血管疾病检测的“金标准”。

1.1 什么是数字减影血管造影？

DSA的全称是数字减影血管造影，其原理是将造影剂注入脑血管内，显影血管，然后连续记录图像。数字处理后，去除不必要的组织图像，只保留填充造影剂的脑血管图像。最终图像能清晰直观地反映脑血管的解剖结构。与MRA或CTA相比，DSA能更准确、更清晰地反映脑血管的结构状态。

1.2 如何执行DSA？

DSA检查不同于CTA和MRA，需要在特定的仪器下进行。受检查人员躺在检查台上，在腹股沟（大腿根部）周围进行局部麻醉，进行穿刺，放置血管鞘，然后导管经股动脉逆行置入颈部血管（颈动脉和椎动脉），再注射造影剂，该机对图像进行连续拍摄和采集，经过后处理技术，最终得到清晰的脑血管图像。整个过程大约需要一个小时，血管扭曲的病人可能需要更长的时间。由于是局部麻醉，在检查过程中，需要考虑到检查者的全程清醒无痛。

2 3D-DSA 在脑血管疾病诊断中的应用价值

3D-DSA的基本原理是基于2D-DSA、球管旋转和三维重建。二维DSA脑血管造影图像在三维重建过程中需要经过1个球管和2个旋转。第一次旋转不需要使用自动高压注射器注射造影剂，旋转速度为40度/秒，用于获得旋转定位膜。还原后，以相同的旋转角度自动完成第二次旋转，并且旋转过程保持连续。在第二次旋转过程中，需要将造影剂注入靶动脉，获得实时的减影图像。两次旋转采集的数据连续传输到3D-DSA工作站。数据处理和图像重建的基本原理是代数重建技术。例如，对普通数字减影血管造影得到的原始曲线图像和使用3D-DSA时球管产生的圆锥射线束进行了比较和校正。有研究选用MIP、SSD和VR三种显示方法。其中，最大密度投影（MIP）是由最大體积密度投影所显示的图像，不需要进行预处理。主要用于测量动脉瘤和血管的直径。它能清楚地显示血管之间的解剖关系，但不能反映血管的相对深度，不能很好地显示动脉瘤的小病灶。表面遮盖显示（SSD）能清楚显示动脉瘤的结构和形态，与周围血管的三维关系以及瘤体是否受穿支脉冲的影响。它主要用于全血管的三维重建，能够提供真实的三维图像。然而，SSD是一种表面重建，其阈值需要事先确定。如果图像读取值设置不当，会造成一些血管模糊，甚至一些小血管消失，无法在图像中显示。因此，有可能丢失一些重要的小血管或重建一些原本不存在的解剖关系;VR是容积重建，它可以用来发现血管内壁上的硬化斑块和血管壁上的动脉瘤或其分支的开口，动脉瘤的细节和内壁显示优于SSD。在VR透明重建中，如果血管重叠严重，会影响显示效果。

出血性脑血管病的常见病因是脑出血和蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血多由先天性动脉瘤破裂或动静脉畸形引起。据统计，蛛网膜下腔出血是引起先天性动脉瘤破裂的最主要原因，占87%。出血性脑血管病的发病率和死亡率都很高。DSA主要用于颅内动脉瘤和动静脉畸形的诊断。但脑血管病的解剖结构非常复杂，变异率高。普通的2D-DSA脑血管造影应用具有局限性，难以获得更准确的诊断信息，且需要较长时间、大剂量的血管造影，容易对患者造成创伤。3D-DSA能在脑血管的三维空间中旋转检测任意角度，并能区分解剖结构复杂的脑血管病变，显示出更直观的效果。此外，它还可以进行脑血管病的介绍性治疗，在出血性脑血管病的诊断中具有较高的临床应用价值，值得推广。

3 DSA全脑血管造影的临床应用价值

DSA是20世纪80年代CT以后应用于临床医学的一种成像技术，其实质是现代计算机技术与传统X线血管造影技术相结合的一种新的检查方法。脑血管造影是通过导管将造影剂注入相应的血管，通过DSA机获得脑血管图像。由此可以判断脑血管病的确切部位，明确疾病的范围和严重程度。医生可以对病情进行判断和评价，为进一步治疗提供依据。

虽然彩色多普勒超声（CDUS）、TCD、CTA、MRA等为脑血管病的无创诊断提供了新的方法，并且可能有更好的无创方法逐渐出现，但至少DSA仍是脑血管病病因最有价值的诊断方法疾病，仍然是脑血管疾病诊断的金标准。在2009年美国ahaasa新发布的动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南中，再次强调了DSA脑血管造影的“金标准”地位。DSA是诊断颅内动脉瘤最准确、最有价值的方法（金标准），阳性率达95%。对于缺血性脑血管病，DSA能清楚显示脑内狭窄、闭塞、血流及主动脉弓、颈部大血管至颅内动脉分支侧支循环的建立。它能全面、详细地了解动脉狭窄的部位和程度，判断粥样斑块表面和表面是否光滑，有无溃疡和钙化，同时也能了解颅骨内、外脑血管的代偿情况并分析，决定进一步的治疗方法：CAS或CEA，或保守治疗。对于出血性疾病，DSA显示了其优越性。它能准确地找到出血的原因，确定病变血管的位置、大小和形状。例如，AVM可以提供供血动脉、异常血管团和引流静脉的全方位动态图像，以提供进一步的治疗决策（手术、干预或放疗）;对于AN，它可以提供动脉瘤颈厚度（宽颈、窄颈）、母动脉、动脉瘤周围血管的解剖，甚至可以发现多个动脉瘤，找到责任血管，判断是否有血管痉挛，从而帮助医生选择最佳治疗方法（手术夹闭或介入栓塞）。

参考文献

[1]    高晓梅，刘丽，安翼.CTA与数字减影脑血管造影对颈动脉狭窄诊断价值的对比分析[J].中国基层医药，2009，16（12）：2240-2242.