危重症患者麻醉复苏期护理质量评价指标体系的构建研究

张惠怡

国家卫生部发布的三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中强调了麻醉科复苏期护理工作的重要性，为麻醉复苏期护理工作开展明确了方向、确定了要求[1]。临床观察发现，危重症患者麻醉复苏期并发症复杂，包括恶心呕吐、呼吸道并发症、循环系统并发症、神志变化、复苏期躁动等，其中恶心呕吐约占复苏期并发症的42%，呼吸道并发症约占30%[2,3]。相关研究指出[4]，麻醉复苏期并发症发生可加重患者病情，导致麻醉苏醒延迟，甚至危及患者生命安全，而加强复苏期护理管理是防控并发症、提高护理质量的核心。研究显示[5]，科学、合理的护理质量评价指标体系是护理管理工作开展的基础保障，但现有文献在该方面的研究仍存在缺失。本研究以Donabedian理论为基础，经文献查阅、专家函询、层次分析三种方法筛选护理质量评价指标，并计算各指标权重，据此构建评价指标体系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2020年6月我院在职的麻醉科相关领域专家12名。纳入标准：麻醉科相关领域工作年限大于5年；中级及以上职称；自愿参与函询。排除标准：两轮函询结果不完整；函询期中途退出。研究所选专家年龄(46.34±5.26)岁；工作年限(7.35±2.16)年；学历：本科6名，硕士及以上6名；职务：医师4名，科室护士长1名，专科护士7名；职称：中级4名，副高级4名，高级4名。

1.2 方法

1.2.1构建评价指标体系初稿 (1)文献检索法：文献检索数据库或平台：Pub Med、中国指南网、中国知网、万方数据服务平台、维普数据库等；文献检索关键词：中文有“麻醉科”、“复苏期/麻醉复苏期”、“护理质量”、“护理评价”、“指标体系”；英文有“Anesthesiology”, “Recovery period”, “Nursing quality”, “Nursing evaluation”, “Indicator system”；文献时间限制：2018年1月～2020年6月；文献检索结果：通过文献检索共得到相关文献76篇，阅读标题滤过文献14篇，全文阅读滤过文献22篇，剩余可纳入文献40篇。(2)指标体系初稿：研究人员查阅“JCI医院评审标准”、“患者安全目标手册”、“麻醉专业护理技能培训手册”及“护理敏感质量评价指标实用手册(2016版)”相关内容，结合文献检索结果，初步构建危重症患者麻醉复苏期护理质量评价指标体系，并根据“结构-过程-结果”模型筛选危重症患者麻醉复苏期敏感指标，其中结构指标包括“人员配备及教育”、“仪器设备与药品管理”、“规章制度与规范”，过程指标包括“识别患者身份”、“复苏期并发症”、“药品管理”、“抢救操作”、“管道管理”、“转运管理”、“感染防控”。结果指标包括“护理不良事件发生率”、“护理工作量”、“护理满意度”[6]。

1.2.2制订专家函询问卷 研究人员参照相关资料,经讨论设计,制订首轮专家函询问卷。问卷包括：(1)专家信息。包括性别、年龄、学历、职务、职级、工作年限等。(2)问卷正文。根据麻醉复苏期护理质量评价指标初稿编制问卷正文，每条目对应“非常重要”、“比较重要”、“一般重要”、“不重要”、“非常不重要”，分值1～5分；问卷每条目后设置有“意见备注栏”，以便专家备注修改意见[7]。

1.2.3德尔菲法专家函询 研究共设置2轮专家函询，均通过邮件函询方式开展，首轮函询向各专家发送函询邮件，并致电提醒，问卷邮件回复期限为1周；研究小组对初轮函询问卷专家意见进行整理，经小组讨论后据此修改函询问卷，并再次发送函询邮件进行第二轮函询，1周后回收问卷邮件，结合邮件意见，经研究小组讨论后确定最终版“危重症患者麻醉复苏期护理质量评价指标”；指标剔除标准：重要性评分小于4分，变异系数大于0.15。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件、Excel 2012软件分析危重症麻醉复苏期护理质量评价指标体系函询结果，数据录入遵循双人核查制度，其中专家积极性评价采用问卷回收率(RR)表示、函询意见协调度采用肯德尔和谐系数(Kendall W)表示。检验标准 α=0.05。

2 结果

2.1 函询专家积极性与权威度

本研究中2轮专家函询均发放问卷12份，回收问卷12份，且问卷内容填写完整，问卷回收率、完整度均为100%，即RR=100%，提示专家积极性强；研究根据专家权威度(Cr)计算公式测定函询专家权威度，即Cr=(Ca+Cs)/2，公式中Ca表示专家判断系数，Cs表示专家熟悉系数[8，9]，本研究中两轮函询专家判断系数分别为0.817、0.822，专家熟悉系数分别为0.821、0.833，两轮Cr分别为0.819、0.828。

2.2 函询意见集中度与协调度，表1

研究根据函询重要性赋值情况评价函询意见集中度，如重要性赋值越大、标准差越小，则对应评价指标越重要，集中度越高，经计算得到本研究中指标重要性评分均值为4.28～4.91，标准差为0.02～0.23；研究采用Kendall W表示函询意见协调度，系数范围0～1。

表1 两轮函询Kendall W、显著性检验结果

2.3 德尔菲法专家函询结果，表2

研究小组对两轮专家函询意见进行整理，据此对评价指标进行增减，结构指标中“删除仪器设备与药品管理”，拆分“人员配备与教育”为“人力成本”、“规范培训”，修改“规章制度与规范”为“规范管理”；过程指标中增加“设备管理”、“镇痛评价”，删除“识别患者身份”，修改“复苏期并发症”为“病情监测”；结果指标中删除“护理不良事件发生率”，增加“护理评价”；最终构建所得评价指标体系包括：一级指标3个，二级指标14个，三级指标40个。

表2 危重症麻醉复苏期护理质量评价指标权重、变异系数

3 讨论

3.1 危重症麻醉复苏期护理质量评价指标体系科学性与可靠性

科学、可靠的评价指标体系是护理质量管理的基础保障，本研究选取麻醉领域相关专家组建咨询团队，所选专家工作年限均大于 5年，且临床工作经验丰富，专业知识、技能水平整体偏高。本研究结果显示，两轮函询专家权威度系数Cr分别为0.819、0.828，而一般认为专家权威系数≥0.70为可接受范围[10～12]，而本研究Cr显著偏高；且本研究两轮函询问卷回收均为100%，且内容填写完整度也达到了100%，表明函询专家对研究保持高度关注，且研究参与积极性强。研究以Donabedian理论为基础构建护理质量评价指标体系，其中结构指标从护理管理层面入手细化评价指标。过程指标立足临床护理从多层面入手细化指标，得到二级指标共8个，分别为病情监测、药品管理、设备管理、管道管理、抢救操作、转运管理、感染防控、镇痛评价。结果指标从患者层面出发细化指标，以实现对护理工作的评价。结果显示，各层级指标变异系数均小于0.15，表明指标权重分配合理，指标体系科学性、可靠性强[13]。

3.2 危重症麻醉复苏期护理质量评价指标体系内容分析

本研究所构建的评价指标体系涉及结构质量、过程质量及结果质量3个维度，与当前其他学者所构建的护理质量评价体系所用方法一致。研究所构建的护理质量评价指标体系中一级指标中过程指标权重最高，达到了0.634，可知危重症患者麻醉复苏期护理过程质量管理是复苏期护理质量管理的核心，临床应加强复苏期护理过程质量管理[14]；过程指标对应二级指标中，按二级指标权重高低排序，位居前3位的指标分别为“药品管理”、“病情监测”、“设备管理”，可知麻醉药品管理不仅涉及到麻醉镇痛效果，还会影响到麻醉复苏效果、麻醉复苏期并发症等，是麻醉复苏期护理工作的重点[15]。在第一轮专家函询中，部分专家认为“识别患者身份”属于基础护理指标，建议删除，且在第二轮专家函询中得到认可；部分专家认为“复苏期并发症”属于敏感指标，但属于复苏期病情监测的一部分，而生命体征监测、专病症状监测也需得到关注，建议设置二级指标“病情监测”，将“复苏期并发症”归入对应指标条目，该建议在第二轮专家函询中得到认可。

3.3 研究不足与建议

本研究初步构建了结构指标、过程指标、结果指标为框架的危重症患者麻醉复苏期护理质量评价指标体系，并明确了各级指标权重系数，且结果显示，指标体系科学性、可靠性强。但本研究所构建指标体系的实用性、可操作性还未得到检验，需加强其在临床护理管理中的应用，并以此进一步改进或完善指标体系，以增强麻醉复苏期护理安全性。