乳腺癌化疗患者静脉输液港导管相关性血流感染的相关因素研究

唐思思 陈 丹 吴燕丽

植入式静脉输液装置简称静脉输液港(VAP)，是由供穿刺输液港座(PORT)和导管两部分组成，埋藏于皮下组织的植入式、留置时间长的中心静脉通路装置[1]，多项文献[2,3]将该装置与经外周置入中心静脉导管(PICC)比较，得出其具有损伤小、穿刺成功率高以及并发症少等特点，尤其适用头颈部肿瘤及乳腺癌患者。研究显示[4，5]，我国乳腺癌发病率每年上升超过40%，伴随多种疗护手段进步，乳腺癌生存率高达90%，而VAP已成为乳腺癌化疗药物输注最优选择。面临乳腺癌置管部位特殊性、VAP不断升级以及医护操作完善，导管相关性血流感染(CRBSI)仍属于临床化疗期间最常见并发症之一[6]，尽管VAP多数置管于锁骨下，非治疗期无静脉输液附属装置，发生导管移位风险较PICC更低。据报道[7]，CRBSI在乳腺癌VAP患者发生率偏高约占全部感染1/3以上，通常在导管期或拔除48h内细菌在导管尖端定植、繁殖，或进入导管隧道过程中发生相关血流感染，进而诱发静脉炎及组织坏死，增加死亡率，降低疗效。本研究探讨406例乳腺癌患者发生CRBSI的危险因素，为临床指导相关护理方案实施提供支持,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年10月～2018年6月我院收治的乳腺癌化疗行VAP患者作为研究对象。纳入标准：均为女性；采用VAP置管化疗；认知正常，具有基本沟通理解能力；留置时间≥14d；自愿参与本研究。排除标准：接受化疗VAP前已发生感染；对本研究任何药物存在过敏情况；预计生存期<6个月；存在恶性肿瘤、精神智力障碍、心肝肾功能不全、凝血功能异常等；依从性低或异地随访不方便患者。最终纳入的406例患者中，34例发生CRBSI，发生率约为8.37%。

1.2 资料收集方法

查阅院内电子病历系统详细记录纳入患者基本资料，通过自行拟定的VAP使用登记表、维护表以及随访护士制定的电子问卷或电话实施随访。本次调查完整收集406例患者信息，包括年龄、文化程度、全肠外营养、植港部位、输液座材质、乳腺癌分期、化疗方案、留置时间、化疗周期、中性粒细胞缺乏症、使用类固醇类药物、介入操作次数。

1.3 植港方式

对化疗患者使用德国贝朗公司(钛金属为主材质)和美国巴德公司(树脂为主材质)两类植入式静脉输液港行穿刺。结束后用肝素钠生理盐水检测VAP是否通畅，胸部X线摄片检查蝶翼针有无移位或是否发生气胸。穿刺成功，检查穿刺点状况，并进行消毒、封管。

1.4 评价指标

观察和评估乳腺癌病理分期、化疗方案对乳腺癌患者VAP的CRBSI影响。(1)乳腺癌病理分期评估:根据WHO乳腺肿瘤分类标准[8]制定的相关标准将乳腺癌临床分为I～IV级。(2)化疗方案包含以下5个方案任意一项[9]：静脉注射600mg/m2环磷酰胺(AC)；静脉滴注80～100mg/m2序贯多西他赛注射液(FAC)；使用抗嘧啶类、蒽环类、氮芥类序贯紫杉类药物(FAC-T)；使用蒽环类、氮芥类序贯紫杉类药物化疗方案(AC-T)；高密度化疗(ddAC-ddT)。(3)中性粒细胞缺乏症诊断标准[10],指中性粒细胞绝对数<0.5×109/L。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析,计数资料以率表示，采用χ2检验。相关因素采用单因素及多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 乳腺癌化疗VAP患者CRBSI的相关因素单因素分析，表1

表1 乳腺癌化疗VAP患者CRBSI的相关因素单因素分析 (n=406) n(%)

2.2 影响乳腺癌化疗VAP患者CRBSI的多因素Logistic回归分析，表2

表2 影响乳腺癌化疗VAP患者CRBSI的多因素Logistic回归分析

3 讨论

输液港留置时间可延长1年以上，且植入后无伤口，化疗非治疗期通常仅需每隔4周返院维护1次，保障患者自我形象完备，日常生活限制性低，为乳腺癌化疗患者提供积极正面作用[11]。而输液港植入引发的并发症，尤其是CRBSI、血栓等不容忽视。据报道[12]，留置VAP乳腺癌患者化疗后生活质量与情绪评分均改善，但CRBSI发生率约为1.06%～7.44%，增加患者痛苦、提高住院费用, 增加死亡率。本研究结果显示，406例患者中CRBSI发生34例，发生率为8.37%，与相关报道一致。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，影响乳腺癌化疗VAP患者CRBSI发生的主要危险因素有全肠外营养、类固醇类药物使用、中性粒细胞缺乏症、反复介入操作。 (1)全肠外营养：CRBSI发生与患者自身免疫能力、机体状况、是否合并基础疾病相关，在接受全肠外营养支持患者中CRBSI发生率显著增高(OR=3.463)。原因：高浓度糖分、脂肪乳剂或氨基酸等营养物质为细菌繁殖提供优良环境，也导致导管堵塞[13]；另外,导管连接与输液操作也可提高CRBSI发生风险。(2)类固醇类药物：本研究结果显示，CRBSI发生率随类固醇类药物使用量上升(OR=7.855)，使用类固醇类药物患者CRBSI风险约为未使用的7.855倍，可能与该类药物主要用于调节系统性炎症反应，炎性相关介质如IL-1β、i NOS等活性，但使用过程存在依赖性，抑制糖皮质激素受体活性，从而产生感染性休克[14]。(3)中性粒细胞缺乏症与化疗期CRBSI发生呈正相关，与文献报道[15]结论相似。原因：中性粒细胞缺乏症(绝对值<0.5×109/L)属于恶性血液病常见并发症，合并该症患者可出现免疫力低下，感染症状或体征非典型，感染灶不确切等问题，但其作为第一道防线对比未并发中性粒细胞缺乏症患者，增加了CRBSI发生率。(4)反复介入操作：研究报道[16]，反复穿刺、送管困难、导管移位可损伤血管内壁及皮下组织，延长化疗期患者修复时间，为病菌入侵营造机会，这证实本次研究得出的穿刺≥2次患者CRBSI发生率显著更高，同时还因存在插管部位皮肤定植菌沿皮下隧道转移至静脉血管，最终诱发CRBSI高风险。

综上所述，针对乳腺癌化疗VAP患者发生CRBSI危险因素，应加强防控，提升医护操作技能，降低CRBSI发生率。