一例腹腔镜下胰十二指肠切除结肠癌根治术围手术期护理

天津市第三中心医院（300170）周靖

胰十二指肠切除术又称whipple术，是治疗胰头癌、壶腹部恶性肿癌包括胆总管中下癌、壶腹周围癌、十二指肠恶性肿瘤等主要手术方式之一，手术切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠空肠上端、胆囊和胆总管，同时清除相关淋巴结，再行胆总管、胰、胃空肠重建消化道，是一种复杂创伤很大的手术[1]。2019年10月我科收治了一例胆总管远端占位的患者，但患者同时患有结肠癌，根据患者病史及相关检查结果，实施腹腔镜下胰十二指肠切除结肠癌根治术，经术后精心治疗及护理，患者康复出院，现将患者围手术期护理报告如下。

1 病例介绍

患者，男，55岁，主因无明显诱因皮肤瘙痒、尿色加深1周收治我科，入院后完善各项检查化验，考虑胆总管远端占位结肠癌，术前给予保肝抑酸治疗完善检查后，于全麻下行腹腔镜胰十二指肠切除结肠癌根治术，手术9小时，术中顺利，术后给予抗感染抑酸保肝补液治疗，患者术后出现发热，低蛋白血症，遵医嘱给予药物治疗，患者术后第4天进流质饮食，术后第9天过渡半流质后出现呕血，安放胃肠减压发现大量鲜血，考虑为胃肠吻合口出血，紧急介入治疗，术后及时给予止血药物治疗，术后第12天胃肠减压引流为黄色，拔除胃管，拔除胃管后给予少量流质，无不适逐步过渡为半流质饮食好转出院。

2 术前护理

2.1 心理护理 入院时患者较为紧张，在加上术前检查较多，患者更为焦虑，对术后效果担忧，护理人员对患者主动关心，耐心解释，热情服务，消除患者陌生感，减轻焦虑，由于两个大手术叠加，手术创伤大，引流管多，术前做好宣教，特别做好管路重要性宣教，取得患者配合。术前还向患者及家属介绍麻醉及医生技术水平，术后注意事项，让患者情绪稳定，配合治疗护理，增加患者抵抗疾病的信心。

2.2 术前准备 由于患者两种肿瘤为消耗性疾病，加之术前肝功能异常，消化吸收障碍，摄入不足，术前除给予保肝抑酸治疗外，还给予TPN营养支持，改善患者营养状态。患者有长期吸烟饮酒史，护理人员耐心讲解戒烟戒酒必要性，并且指导患者有效咳痰，深呼吸，指导床上练习大小便。由于患者需做胰十二指肠切除结肠根治术，手术波及组织器官较多，手术成功与否与胃肠道准备有着密切关系，术前3天饮入少渣半流质，术前一天口服合爽行肠道准备，术前12小时禁食水。术前一天还需备血，做药物过敏试验，术前晚口服镇静药物，保证患者睡眠。

3 术后护理

3.1 一般护理 因手术范围大，吻合口多，术后易出现严重并发症，术后护士严密观察患者生命体征，给予氧气吸入，心电监护，每15～30分测量生命体征一次，做好记录。给予患者有效半坐位，严密观察引流管颜色、性质、量，观察患者腹部体征，注意伤口敷料有无渗血渗液。术后还要严密监测血糖变化，使血糖控制在理想范围，促进伤口愈合。每日监测中心静脉压，合理安排输液速度及顺序，准确记录24小时出入量。做好压疮及DVT评估，协助患者床上早期活动，每日下肢给予压力抗栓泵，预防下肢血栓形成，术后每日给予雾化吸入，鼓励患者咳嗽防止肺感染发生。

3.2 管路护理 患者行胰十二指肠切除术，术后留置胆肠吻合口前，胆肠吻合口后引流管，又行结肠癌根治术，术后留置直肠吻合口前，直肠吻合口后，肛门肛管引流管，并且带有胃管、尿管、深静脉，管路众多，造成患者不适，术前做好各管路相关健康教育，讲解各管路重要性，取得患者配合，术后妥善各固定各引流管，观察各引流管量，颜色，性质，准确记录，每日更换引流袋严格无菌操作预防感染发生，术后给予有效半坐位，利于引流。禁食期间保证胃肠减压有效负压，每日给予口腔护理两次，预防口腔感染。保持尿道口清洁，每日会阴擦洗两次，并使用独自固定集尿器及时倾倒尿液，预防泌尿系感染。做好口腔护理，每日做好尿管护理，准确记录尿量，每班做好深静脉评估护理，预防中心静脉导管相关血流感染。

3.3 疼痛护理 应用WHO疼痛分级及Wong-Banker面部表情量表法进行疼痛评估，教会患者使用自控镇痛泵（PCA）减轻疼痛。由于手术长时间保持一个体位，患者会有身体不适，护士协助患者采取舒适体位，以缓解术后疼痛。同时遵医嘱给予多模式镇痛PCA加静脉镇痛。

3.4 并发症护理

3.4.1 出血 由于手术范围大，吻合口多，术后较容易发生出血，术后早期出血多发生术后36小时内，多为腹腔出血和消化出血[2]。术后严密观察生命体征变化及腹腔引流管和胃管的颜色、量、性质，如发现患者面色苍白、脉搏加快、血压下降、尿量减少、呕血、黑便、引流管大量不凝固血液，立即通知医生给予止血药物输入，输血补液，必要时做好术前准备，给予紧急手术。应激性溃疡多发生于术后2～12天，多与创伤大、患者应激程度低、体内激素分泌增多有关，为了预防应激性溃疡发生，术后给予患者抑酸药泮托拉唑4mg/h泵入。术后患者术后第9天饮入半流质后出现恶心呕吐为鲜血，给予胃肠减压引出大量鲜血约200ml，紧急介入治疗于胃左动脉注入明胶海绵两条栓塞止血，给予凝血酶原复合物等药物止血，正肾加冰盐水及云南白药q6h交替胃管注入，术后第12天后胃液转入黄色，拔除胃管。

3.4.2 胰瘘 是术后严重并发症，也是术后死亡的重要原因，多发生在术后5～7天，患者上腹剧疼或持续胀疼，腹引量增多为大量清亮液240～500mL/d，检测引流液中淀粉酶明显升高，若发生胰瘘可导致腹腔感染，腐蚀腹腔血管造成大出血，十分危险。为了预防胰瘘发生，术后保持引流通畅，给予有效半坐位，密切观察引流量、性质、颜色，每天监测腹引淀粉酶，并且术后持续给予生长抑素12.5ug/h泵入抑制胰腺分泌，术后患者未发生胰瘘。

3.4.3 胆瘘 多发生术后第5～I0天，发生原因多为胆肠吻合不一致，吻合口不严密有关。患者右上腹或全腹压疼，反跳疼，肌紧张，发热，引流管流出胆汁液体。一旦发生胆瘘，给予持续负压吸引，保持引流通畅，给予营养支持，多可自愈。

3.4.4 肠瘘 多发生在术后1周或患者进食后发生，一旦确诊应禁食，给予安置三腔营养管，在安置三腔营养管期间给于TEN营养支持，并且注意补液纠正水电解质紊乱。

3.4.5 感染 由于术前患者营养差体质弱，手术创伤大，术后低蛋白，营养障碍高热，术后极易发生感染，为了预防感染发生，术后做好无菌操作，注意伤口情况每日给予微波理疗Bid照射伤口来预防伤口感染，术后保持有效半坐位利于引流，并且做好各引流管评估及护理，预防各种感染发生，术后还要严密监测体温变化及白细胞情况，如高于38.5℃提示可能并发感染，积极找出原因处理，术后患者出现高热，给予及时更换抗生素，给予泰能q6h及万古霉素q12h输入，术后第10天体温恢复正常。

3.5 营养支持 由于手术创伤较大，术后引流管众多，消化液，体液丢失多，易发生电解质紊乱，手术又有多个吻合口易发生各种吻合口瘘，所以术后营养支持十分重要[3]。禁食期间准确记录出入量，合理安排输液顺序，每日输入新鲜血浆，蛋白，氨基酸纠正低蛋白，及时纠正电解质紊乱，保证水电解质平衡。肠道功能恢复后进清淡流质少量多餐，无腹疼腹胀不适逐步进渡到半流质至普食。

4 小结

患者虽然行腔镜手术，较传统手术切口小，疼痛感较传统手术轻，但两个大手术叠加，手术术中视野小，手术复杂，吻合口多，术后并发症多，术后引流管多，所以对于术者手术技巧，术后治疗及护理观察提出较高要求。所以术前做好心理护理，做好管路重要性宣教，取得患者积极配合是治疗护理的关键。术后对于生命体征及引流管情况观察及护理对于预防术后出血，预防各吻合口瘘发生起了重要作用，术后护士对患者精心护理协助患者早期活动，对术后早期康复起了关键作用。由于重建消化道，术后饮食护理指导也是十分重要的，护理人员还要加强对患者术后及出院后饮食指导。