应重视对貌似急性脑血管病为表现的糖尿病低血糖症的识别和治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

急性脑血管病是常见疾病，多见于老年人，可经头颅CT或MRI等检查而确诊，误诊较少。而糖尿病低血糖昏迷伴偏瘫是一种暂时性偏瘫，常伴有意识障碍，与中风很相似，极易误诊。因其发病急、病情进展迅速，若诊断和治疗延误，则可能引起患者不可逆性脑损害或死亡，临床医生应特别重视。

钟大爷今年73岁，既往有高血压病10年，2型糖尿病发现8年。一直服拜糖平及格列吡嗪治疗，血糖控制良好。上个月近一周咳嗽、发烧，诊断为肺炎，门诊一直按肺炎抗炎治疗，病情有所好转。这期间一直服用降糖药物，但未检测血糖。下午家属发现患者呼之不应，以“昏迷2小时”送到附近医院就诊，查血压150/90mmHg，四肢肌力无法判断，巴氏征阳性。以急性脑血管病收住该院神经内科。做头颅CT未发现脑梗塞及脑出血征象。值班医生考虑患者情况，认为脑梗塞可能性大，考虑溶栓治疗，并与患者家属谈及溶栓治疗的有关事宜。其间急查血糖1.5mmol/L，血酮体、尿糖、尿酮体阴性，血K3.5mmol/L。值班医生立即放弃溶栓治疗，按糖尿病低血糖昏迷治疗。确诊糖尿病低血糖昏迷后立即予50%葡萄糖40～60ml静脉注射，继予10%葡萄糖维持静脉滴注，每15～30分钟检测血糖一次，根据血糖监测结果调整葡萄糖用量。于治疗后8小时内意识清醒（考虑严重的低血糖导致脑水肿发生，应用20%甘露醇后意识恢复），神经系统症状消失。患者治疗后复查血糖6.8～8.4mmol/L。一周后出院。钟大爷的遭遇是十分典型的，的确也应该让临床医生吸取教训。

糖尿病低血糖临床表现一般来讲，低血糖发生时常常引起生理性应激，临床上常表现为心悸、多汗、肢凉，烦躁、嗜睡等，临床医生往往根据这些体征和症状诊断糖尿病低血糖症。但是对于以神经系统为首发表现的糖尿病低血糖症的识别能力往往较差，临床误诊率高，尤其在中老年糖尿病患者中极易误诊为急性脑血管病。钟大爷低血糖昏迷没有交感神经兴奋表现，这是由于老年人调节激素功能差，在低血糖时不能及时分泌升血糖的激素，常表现为不伴警告症状的低血糖，即低血糖发作时不出现交感神经兴奋症状，加之老年患者病程漫长，同时伴随有周围神经病理改变，血糖水平下降时交感神经活性功能无法被兴奋和刺激，最终发生不易觉察的低血糖反应，易使低血糖加重而产生严重的脑功能损害；又由于老年患者肝肾生理功能明显下降，药物代谢速度相对较为缓慢，极易在体内大量积蓄，常规药物治疗剂量即可诱发低血糖反应发生。

糖尿病低血糖对人体的危害糖尿病低血糖时首先影响脑组织能量代谢，直接造成神经细胞能量代谢障碍，加之老年糖尿病患者常已有动脉粥样硬化或糖尿病血管病变，脑血流量低的部位易受累致使弥漫性脑功能缺失，出现各种局灶性神经功能缺损的表现和体征。通常血糖低于2.8mmol/L时出现神经精神症状，血糖降至1.68mmol/L时交感神经过度兴奋症状明显，表现为多汗、烦躁、嗜睡、昏迷等，血糖低于0.56mmol/L时可进入深昏迷、瞳孔散大等。故低血糖时可表现为不同程度的精神异常、意识障碍、惊厥等全脑症状，血糖值越低，患者的全脑症状越重。糖尿病低血糖最常发生在夜间及午餐前，下午次之，以及剧烈运动后或使用降糖药后未及时进食等情况。糖尿病伴低血糖引起生理性应激，临床上表现为颈动脉或椎基底动脉系统缺血。低血糖还可促进血小板聚集而促使糖尿病血管病的发生、发展。但在有较长糖尿病史的低血糖患者中，因多并发较严重的自主神经病变，使之对低血糖的敏感性下降，因而多以突发的意识程度改变、失语、偏瘫等神经系统表现为首发症状，而上述交感神经兴奋症状不明显。这种情况多发生于原有脑动脉硬化、脑血管病患者。由于低血糖引起脑血管灌注不均衡，多数为左侧大脑血流低灌注，因此偏瘫往往好发于右侧肢体。

如何防治糖尿病低血糖昏迷发生笔者认为，要想减少甚至避免此类误诊，提高对本病的认识是早期诊断的关键。对昏迷患者常规应立即做快速血糖测定，往往可以明确诊断，及早治疗。糖尿病发生低血糖往往有诱发因素，常见为感染、腹泻、纳差、用药不当等，因此，在诊治过程中一定要详细询问病史、诱发原因、用药等情况，以便及时对症治疗。一旦确诊为低血糖昏迷，处理原则为尽快纠正低血糖状态，加强静脉营养，避免严重并发症发生。在治疗过程中需注意的几个问题：①50%葡萄糖40～60mL可能不足以纠正低血糖症，应当持续静点10%葡萄糖液，使血糖在6mmol/L以上维持4～6h。长时间严重的低血糖可以造成脑水肿，使昏迷不易纠正，可适当应用脱水剂，如20%甘露醇静点。②患者清醒后要防止再度出现低血糖昏迷，需要观察12～48h，这是治疗中重要的也是容易被忽略的问题。③低血糖时酸中毒及快速补充葡萄糖可促使K+向细胞内转移而导致低钾血症需注意补充K+。

在实践中，我们深深感到在社区大力开展糖尿病健康教育，加强糖尿病预防工作，通过早发现、早诊断、早期有效干预、及时血糖监测是十分重要的。还应加强对低血糖昏迷的宣教，提高全民对该病理现象的认识。对于老年糖尿病患者，医务工作者要指导其血糖勿控制过严，血糖≤3.9mmol/L水平时就应视为低血糖，加强随访监督，医患互动，从而进一步减少糖尿病低血糖昏迷的发生。