从中医五脏整体观角度认识肠道微生态

谢思敏，王清泉

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300100）

0 引言

现代研究表明，人体内存在数量庞大、种类丰富的肠道菌群，如双歧杆菌属、拟杆菌属等。肠道菌群是人体内最复杂和种群数量最多的共生微生物生态系统，肠道菌群直接参与人体的消化、营养吸收、能量供应、脂肪代谢、免疫调节、抗病等诸多方面[1]。正常情况下，肠道菌群处于动态平衡中，若平衡打破，菌群失调，则导致机体产生各种疾病，如心脑血管疾病、肥胖、糖尿病、营养不良、炎症性肠病、肠易激综合症、胃肠道癌症、肝硬化、慢性肾病、自身免疫性疾病、艾滋病、过敏性湿疹以及精神性疾病等[2]。随着研究的深入，不断有学者提出肺-肠轴、脑-肠轴等学说来阐释肠道微生态与不同系统疾病之间的关系，而这些观点与中医学五脏整体观可谓是异曲同工。

1 肺-肠轴、肺与大肠相表里

中医学认为肺为脏，属阴，大肠属腑，属阳，手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，通过经脉相互络属，构成脏腑表里关系，二者在生理病理上有密切关系。

肺主气，司呼吸，主行水，大肠主传导，主津。肺气清肃下降，大肠之气随之而降，以发挥其传导功能，使大便排出通畅，大肠通畅则肺气亦宣通。肺主行水、通调水道，与大肠主津相互协作，使大肠既无水湿停留之患，又无津枯液竭之害，保证大便的正常排泄。

肺-肠轴学说认为正常肠道菌群通过免疫机制增强肺部抵抗和消除病原的能力以及减少和/或减缓呼吸道变应性疾病的发生发展等途径，起到影响肺系疾病的发病及其演变。肠道菌群与肺在病理状态能够相互影响，很多肺系疾病伴随消化道的症状，此外，某些肺部疾病也会造成患者肠道菌群的结构和多样性发生改变[3]。

孔艳华等[4]发现COPD 大鼠存在肠道菌群的失衡主要以优势菌群减少为特异性表现，并证实理肺汤可调整COPD大鼠的肠道菌群结构，增加大鼠体内共生菌或优势菌种乳酸菌和普鲁氏菌的丰度，并抑制致病菌的繁殖。滕晋等[5]观察参苓白术颗粒联合美罗培南对老年重症肺炎住院患者肠道菌群失调的影响，发现与单纯应用美罗培南相比，参苓白术散与抗生素联用，可调节肠道中失衡的厌氧菌与需氧菌的比例，扶植共生菌或益生菌，抑制致病菌，平衡肠道微生态，从而改善重症肺炎的感染情况

2 脑-肠轴、心与小肠相表里

《灵枢·本输》曰：“心合小肠，小肠者，受盛之腑”，首次提出 “心合小肠”理论。心为脏，属阴，小肠为腑，属阳，两者均属火。手少阴心经属心络小肠，手太阳小肠经属小肠络心，心与小肠通过经脉的相互络属构成脏腑表里关系。

心主血脉，为血液循行的动力和枢纽；小肠为受盛之府，承受由胃腑下移的饮食物进一步消化，分清别浊。心火下移于小肠，则小肠受盛化物，分别清浊的功能得以正常地进行。小肠在分别清浊过程中，将清者吸收，通过脾气升清而上输心肺，化赤为血，使心血不断地得到补充。

《诸病源候论·血病诸侯》曰：“心主于血，与小肠合，若心家有热，结于小肠，故小便血也。”心与小肠相互影响，心火可下移于小肠，小肠实热亦可上熏于心。

中医学的“心”包涵了现代医学的“脑”的部分功能，“小肠”包涵了肠道的部分功能，“心与小肠相表里”可视为“脑与肠”的关系[6]。研究证实心与小肠来源于同一胚层，早期胚胎发育中产生的神经脊，一部分进入了中枢神经系统，另一部分变成肠神经系统[7]。

研究发现缺血性脑卒中可引发肠道微生物紊乱、损害胃肠道菌群的功能；反之，肠道微生物的改变也会通过炎症影响大脑损伤的预后。肠道微生物是启动脑损伤的神经炎症反应的关键调节器，通过肠道细菌移位的方法，恢复肠道菌群的稳态，可改善小鼠的脑梗死面积。

3 肝-肠轴、肝脾相关

肝脾相关始于《黄帝内经》，张仲景首提 “肝病实脾”之法，经后世医家补充，形成较完整肝脾相关理论。

肝脾相互为用，制中有生。肝主疏泄，分泌胆汁，输人肠道，帮助脾胃对饮食物的消化。脾得肝之疏泄，升降协调，运化功能健旺。脾主运化，为气血生化之源，脾气健运，水谷精微充足，不断输送和滋养于肝，肝才能发挥正常的作用。肝主藏血，脾主生血统血。脾之运化，赖肝之疏泄，肝藏之血，又赖脾之化生。脾气健运，血液化源充足，则生血统血机能旺盛。脾能生血统血，则肝有所藏，肝血充足，方能根据人体生理活动的需要来调节血液。此外，肝血充足，则疏泄正常，气机调畅，使气血运行无阻。所以肝脾相互协作，共同维持血液的生成和循行。

肝脾可相互影响传变，这种关系往往通过肝与脾之间的病理传变反映出来。或为肝病及脾，肝木乘脾而肝脾不调，肝胃不和；或为脾病传肝，土反侮木，而土壅木郁。

肠道屏障受损后，细菌易位、内毒素进入门静脉系统，激活肝脏库普弗细胞等，进而释放一系列炎症因子，造成肝脏免疫损伤及炎症反应；另一方面，各种细胞因子炎症介质之间相互作用和相互影响，也诱导肠道黏膜及远隔器官损伤。目前大量研究表明，酒精性或非酒精性脂肪肝、肝硬化等肝脏疾病，其发生、发展都与肠-肝轴有着密切关系[8]。

4 脾-肾轴、脾肾相关

中医学认为脾为后天之本，肾为先天之本，二者相互资助，相互促进。

脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本；肾藏精，主命门真火，为先天之本。《张聿青医案》云：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成”。脾的运化，必须得肾阳的温煦蒸化，始能健运。《医门棒喝》曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”肾精又赖脾运化水谷精微的不断补充，才能充盛。这充分说明了先天温养后天，后天补养先天的辩证关系。脾主运化水湿，须有肾阳的温煦蒸化；肾主水，司关门开合，使水液的吸收和排泄正常。但这种开合作用，又赖脾气的制约，即所谓“土能制水”。脾肾两脏相互协作，共同完成水液的新陈代谢。

脾肾病理上相互影响，互为因果。肾阳不足，不能温煦脾阳，致脾阳不振；脾阳久虚，进而损及肾阳，引起肾阳亦虚，二者最终均可导致脾肾阳虚。

随着肠道微生态研究日渐深入，人们将不同疾病通过肠道微生态串联起来，并逐步阐释清楚其在不同疾病发生、发展中的作用机制，不断为治疗疾病带来新机遇，这是符合中医学整体观念的。反过来，发挥中医药整体观和辨证论治的优势，尝试去解决这些问题，也是我们需要攻克的方向。