子宫内膜异位症相关卵巢恶性肿瘤病理分析

王婷婷，薛莹

（郑州澍青医学高等专科学校，河南 郑州 450064）

0 引言

子宫内膜异位症是指女性的子宫内膜组织生长在子宫体腔面和子宫体肌以外了，最常见的生长位置有卵巢、宫骶韧带及盆腔等，发生此病的女性主要表现为盆腔疼痛、白带异常、痛经及不孕现象等，其病态呈多样化，存在明显的恶性生物学行为，对人体的血管及其他组织严重极大损害。在王琼等[1]人的研究报道中指出，子宫内膜异位症发生恶性病变的可能性约为1%，并且最常见的是卵巢内发生恶变，临床根据其病例类型可分为三种：苗勒上皮性癌、苗勒型肉瘤、苗勒型腺肉瘤，若临床未及时发现或未采取有效的治疗措施则会产生严重后果。下文研究中将针对本疾病的进展和病理特点展开深入分析，对其发病机制展开全面认知。

1 子宫内膜异位症的了解

首先来解释一下什么是子宫内膜？子宫内膜位于宫腔内，会周期性呈现生长和剥脱的现象，该组织受人体内的雌孕激素影响，致使女性出现周期性月经，另外子宫内膜组织也是女性怀孕后孕育胚胎的主要生长环境。而异位症是指子宫内膜组织、腺体和间质发生在子宫体以外的情况，通俗的解说子宫内膜异位症（EM），是指女性的内膜细胞原本应生长在子宫腔内，受其他原因影响导致内膜组织经输卵管在其他位置发育，该疾病本身属于良性妇科病，其发病症状明显，临床可根据其痛经程度、不孕史以及盆腔内有包块等进行判断，临床大部分选择超声诊断[2]。

在流行病学、分子遗传学以及病理学等指出子宫内膜异位症存在恶性潜能，最早在1925 年Sam pson 发现并报道出该病发生恶变后会发展为卵巢癌，慢慢地临床相关研究中也得到了高度重视，其诊断标准是发现女性卵巢内有向恶性肿瘤发展的子宫内膜异位症，甚至有内膜细胞已经发展为恶性肿瘤[3]。

目前EM 的发病机制尚未明确指出，多数认为是子宫内膜种植学，内膜细胞的形成是由黏附-侵袭-血管形成，它是肿瘤恶变转移的过程，其诱发因素与染色体基因异常有关，异位症与癌基因的激活、抑癌基因的失活相关，也就是说卵巢癌和子宫内膜异位症是由共同的基因发生改变，均存在恶性病变的风险。恶性进展中多条分子信号通路相互协调，最常见的信号通路有Wnt/β-catenin、MAPK 和PI3K/Akt/m TOR 等，而激活下游信号通路、加速肿瘤进展的原因是信号通路的调控基因发生突变或蛋白表达改变后引起。在EM发生恶性病变中最常见的是腺癌和肉瘤，卵巢最常见的病理类型有子宫内膜样癌和透明细胞癌[4]。

2 子宫内膜异位症相关卵巢恶性肿瘤

EM 相关卵巢恶性肿瘤发病后的主要病症表现是腹痛症状反复发作、盆腔包块等，其病理类型分为三种具体的病理表现和特点如下论述。

2.1 苗勒上皮性癌。此类型恶变的风险最高，EM 与卵巢子宫内膜样癌的关系最紧密，其次是透明细胞癌和卵巢浆液黏液性癌。①卵巢子宫内膜样癌。有关研究报道卵巢子宫内膜样癌（OEC）是原发性肿瘤，占上皮性癌的10%，按照组织学分类可分为好几种，其中不规则的腺体出芽和密集腺腔，经检验可发现其结构为绒毛状或筛状，OEC 低分化时其细胞会大量增生，表现为片状弥漫性团体[5]。受女性体内高水平雌激素的长期刺激会促使疾病发展。OEC 细胞的进展与连环蛋白-β1、β-连环素发生突变、张力蛋白同源基因表达缺失以及高频微卫生不稳定等相关。造成恶性肿瘤细胞生长的原因与OEC 存在磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸肌醇3 激酶催化亚单位α（PIK3CA）基因功能性获得突变后使得信号通路被激活有关，还与内膜异位组织内存在AT 丰富结合域（ARID1A）基因突变及其编码蛋白BAF250a 的表达缺失相关，以上因素相关调节，共同作用下促进细胞增生。②透明细胞癌。透明细胞癌（OCCC）的结构主要以乳头状和囊管状为主，在卵巢恶性肿瘤中占5%-11%，临床中约有20-55%的OCCC 合并子宫内膜异位症发生，非囊性和囊性是其最常见的两种，前者与子宫内膜样腺纤维瘤有关，后者与卵巢的子宫内膜异位囊肿有关，OCCC 中发现ARID1A 基因失活，其表达缺失，而异位宫内膜上皮细胞存在ARID1A 表达[6]。OCCC 在进展过程中还伴随氨酸/苏氨酸蛋白激酶（AKT2）扩增，EM 相关透明细胞癌的早期病变是由PIK3CA 和ARID1A 基因突变引起，它参与子宫内膜异位症发生恶变的整个过程，并且激活了信号通路，如非囊性透明细胞癌激活血小板衍生生长因子通路，使得肿瘤恶化速度加快[7]。③卵巢浆液黏液性癌。该癌症细胞是从卵巢黏液性癌中重新分离出的一种新类型，其细胞主要构成有恶性浆液性上皮、子宫颈管型黏液性上皮。其发生率极低，最高达1%。该病与子宫内膜异位症的关系在组织学中有较好的解释，EM 从囊肿过渡到恶性肿瘤，其上皮细胞的增生状态从扁平、黏液化趋向于混合型上皮乳头状。研究发现浆液黏液性癌的基因谱与子宫内膜样肿瘤的相似。在吴雨珂等人[8]的研究中指出原发性卵巢癌患者与合并有子宫内膜异位症的卵巢癌患者的病理表现有差异，说明EM 相关恶性病变的发病机制与单一卵巢癌的发病机制不同。

2.2 苗勒型肉瘤。该肿瘤的集中发病位置在卵巢，其主要症状是盆腔内有肿块，下腹部疼痛，属于低级别肿瘤，其超声表现为实质性，部分患者为囊实性，病理表现为弥漫性增生的肿瘤细胞，在临床妇科肿瘤诊断鉴别中需要与卵巢性索-间质肿瘤、硬化性间质瘤区分[9]。

2.3 苗勒型腺肉瘤。该肿瘤是包含良性苗勒型上皮成分和肉瘤样间叶成分的一种良性病变，其细胞学和生物学介于良性和恶性瘤之间，苗勒型腺肉瘤（MA）的首要发病位置在子宫，其次是宫颈，一般卵巢的发病率极低，该肿瘤是由子宫内膜异位引起，属于低级别肿瘤，据相关调查发现，患有此癌症的患者在未来5 年内的存活率为60%。全基因组学指出，MA 在进展期其染色体12q 会扩增，该肉瘤在过度生长时染色体会频繁破裂[10]。

3 结论

子宫内膜异位症患者发生恶性病变时受累卵巢，约有80%的累计卵巢一侧，50%的累及卵巢双侧，由此说明EM有恶变现象，并且其恶变情况逐年上升，其恶变过程较复杂，影响肿瘤进展的危险因素多，广大女性因提高警惕，高度重视子宫内膜异位症的恶性病变，做好预防措施和提前诊断工作，尽可能降低疾病的危害。