腰疝的影像学表现

刘 宏 王海宝 余长亮

腰疝是指腹膜后脂肪和/或腹腔内组织脏器经薄弱的腰三角区突出到体表所形成的腹外疝。腰疝发病率低，相关文献报道较少，临床工作中易发生误诊或漏诊，基于此，本文对30例腰疝患者的影像资料进行分析总结，以期提高对该病影像学表现的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月至2019年9月在安徽医科大学第一附属医院(高新院区)接受腹部CT或MRI检查的30例腰疝患者，所选患者均经手术或随访证实，其中男性17例(56.67%)，女性13例(43.33%)，年龄46～76岁,平均(65.23±10.35)岁，年龄≥60岁22例(73.33%)。22例患者因腰部可扪及可复性包块而就诊(其中，6例伴有慢性阻塞性肺疾病史，5例伴有长期便秘史，4例伴有间断性腰部隐痛史，3例伴有前列腺增生，3例有同侧肾脏或肾上腺手术史，1例有腰部外伤史)；8例患者因体检或其他疾病行腹部CT或MRI检查意外发现。

1.2 方法 CT采用GE 64排螺旋CT，行中上腹部常规平扫及双期增强扫描，增强扫描采用高压注射器经左肘静脉注射碘海醇，注射剂量为1 mL/kg，注射速率2.4～3.0 mL/s，扫描延迟时间为动脉期30 s，静脉期60 s，层厚5 mm，层间隔5 mm，重建层厚1.25 mm，重建层间隔1.25 mm。MRI扫描采用Philips 3.0T MRI，行中上腹部常规平扫及增强扫描，增强扫描经左肘静脉以2 mL/s的流率团注钆对比剂，注射剂量为0.1 mL/kg。扫描延迟时间为动脉期25 s,静脉期60 s，延迟期3 min。层厚4～5 mm，层间距0.8～1.0 mm。

1.3 图像分析 30例腰疝患者的影像资料由2位高年资影像科诊断医师分别进行阅片诊断,观察疝囊的位置及形态、疝内容物、腹壁缺损与周围肌肉、骨质等结构的毗邻关系，并测量疝环及疝囊大小，2位诊断意见不一致时，协商取得一致。其中8例与手术结果相对照。

2 结果

30例患者中，共检出31个腰疝，20个为CT检出，11个为MRI检出；31个腰疝中，腰上三角疝29个(93.54%)，见图1，腰下三角疝1个(3.23%)，弥漫性腰疝(同时累及腰上三角及腰下三角)1个(3.23%)，见图2；30例腰疝患者中，双侧腰疝1例(3.33%)，右侧腰疝22例(73.33%)，左侧腰疝7例(23.37%)。疝囊大小2.42 cm×5.93 cm～10.81 cm×18.34 cm，疝环直径0.72～9.13 cm。疝内容物分别为脂肪组织24个(77.42%)，肾脏4个(12.90%)，结肠2个(6.45%)，结肠、回肠及肾脏1例(3.23%)。疝环与周围骨质及肌群关系表现：29个腰上三角疝于底部的腹横肌筋膜薄弱处形成疝环，疝环大者周围肌群相对更为薄弱，其内界为髂嵴肌，外界为腹内斜肌上缘，上界因肋骨发育差异略有差别，其中24个腰上三角疝上界为12肋骨，5个上界为11肋；1个腰下三角疝于底部的腹内斜肌薄弱处形成疝环，前界为腹外斜肌，后界为背阔肌的前缘，下界为髂骨脊。1个弥漫性腰疝上界为11肋骨，下界为髂骨脊。8例患者行手术治疗，术前诊断准确率达100%，8例患者术后均恢复良好。

图1 右侧腰上三角疝

图2 左侧弥漫性腰疝

3 讨论

腰疝为腹外疝的一种，临床少见，约占全部腹外疝的2%[1]。原发性因素包括高龄、患有造成腹内压增高的疾病(如前列腺增生、慢性阻塞性肺疾病等)、长期从事重体力劳动者等；继发性因素包括腰背部手术或外伤[2-3]。本组病例中，14例患有致腹内压升高的慢性疾病，3例有肾上腺或肾脏手术史，1例有腰部外伤史。

腰疝的发生有其特殊的解剖基础，腰三角间隙有腰上三角和腰下三角[4-5]。腰上三角的上界为第12肋骨和后下锯肌，部分患者因12肋骨发育短小，其上界可为第11肋，本组收集的病例中有5例(16.67%)，罗辉等[6]、王灵战等[7]也有相关报道。腰上三角底部只有一层筋膜，而腰下三角底部还有腹内斜肌保护，故腰上三角疝发病率明显高于腰下三角疝[8-10]。本组病例中，腰上三角疝占比达93.54%，也很好地证实了这一点。研究[11-12]报道腰疝以左侧居多，但本组病例中，右侧腰疝多于左侧，笔者分析导致这种偏差的原因可能与收集的样本量不足有关，因为双侧腰部解剖结构并没有明显差异，理论上发病率不会有明显差异。

腰疝CT及MRI表现为经腹后外侧壁腰三角薄弱区突出至腰部的软组织肿块。①分类：因发生部位不同，可分为腰上三角疝、腰下三角疝及弥漫性腰疝；②形态：呈椭圆形者居多，疝囊及疝环均较大者呈半球状，疝囊较大而疝环较小者呈烧瓶状；③内容物：包括腹膜后脂肪、肾脏、结肠、回肠及肠系膜等，以脂肪最为常见。当疝内容物为肾脏及筋膜时，可致肾旋转不良，继发肾积水及肾结石,本组1例弥漫性腰疝患者，因左肾疝出伴旋转不良导致肾积水；当疝内容物为肠管时，需要仔细观察肠管走行，肠壁厚度及肠壁的强化是否正常，腰疝并发小肠嵌顿及绞窄的概率分别高达25%和8%[13-14]，CT及MR对判断肠管嵌顿及有无绞窄性肠梗阻具有重要价值。

腰疝因其无法自愈，且存在增大或腹腔脏器嵌顿的风险，若诊断明确，原则上均应手术治疗[15-17]，CT及MRI成像具有重要术前参考价值，且各有优势。CT容积扫描数据可经工作站进行后处理重建，笔者采用横、矢、冠常规切面加任意合适的斜位来显示疝囊、疝环、腹壁缺损程度和腰背部肌肉筋膜情况，从而直观准确地对腰疝进行分类及数据测量，8例手术患者术前诊断符合率达100%；MRI亦可做多方向(横断、冠状、矢状)切层，并具有更优的软组织分辨率，故其对腰背部肌肉筋膜情况的评估优于CT。通过综合的影像检查手段，可对腰背部的解剖结构进行准确的显示，能够清晰显示疝环、疝囊及疝内容物，并了解有无合并症。本研究尚有一定的局限性，收集的总病例数及手术病例较少，仍需增加手术病例结果予以进一步证实。