碘染色与窄带成像在早期食管癌筛查中的诊断价值

叶盛林 朱曙光 黄利娟 程 畅 方崇文 李 敏 张焰平

食管癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，2018年统计数据[1-2]发现我国食管癌新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7%和55.7%。早期食管癌缺乏典型临床症状，碘染色作为筛查食管鳞癌的常用方法，高级别上皮内瘤变和食管鳞状细胞癌碘染色后不染区呈粉红色，称为粉色征(pink-color sign，PCS)[3]。近年来，窄带成像背景着色征(background coloration sign，BCS)[4]对早期食管癌的诊断价值已得到公认，目前关于PCS与BCS对筛查早期食管癌的对比研究较少，本研究拟通过对比分析比较PCS及BCS对鉴别早期食管癌的诊断价值，为食管癌早期筛查提供简便易行方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析安徽医科大学附属安庆医院2016年11月至2019年9月住院疑诊早期食管癌患者的临床资料，所有入组患者均采用窄带成像内镜技术观察，发现可疑病灶后观察BCS，然后行碘染色。本研究遵循医学研究伦理学，所有患者均签署知情同意书。按照纳入及排除标准，本研究共纳入43例患者，共计47处病变。其中男性31例，女性12例，年龄41～90岁，平均(67.81±10.55)岁；病变部位：食管上段3例，食管中段20例，食管下段24例；病变平均长度为(12.05±3.46)mm。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄大于18岁；②经普通白光内镜检查发现食管可疑病变，表现为食管黏膜粗糙不平、色泽发红、糜烂、白苔附着、分支血管网消失等。排除标准：① 进展期食管癌、食管癌术后及放化疗者；②碘过敏者；③凝血象明显延长者；④严重心肺疾病不能耐受内镜检查及治疗者；⑤合并精神类疾病检查不能合作者；⑥孕妇。

1.3 检查方法 所有患者均由我院熟练掌握窄带成像内镜检查技术及碘染色方法的高年资内镜医生完成，检查前患者禁食>6 h，禁水>2 h，术前常规口服利多卡因胶浆及祛泡剂，首先用普通白光内镜检查，检查过程中根据需要用清水或祛泡剂冲洗食管黏液及泡沫，发现食管病变后记录距门齿距离、部位、黏膜形态及范围，然后切换至窄带成像模式观察可疑病灶色泽改变，如可见茶褐色区域记录BCS阳性。见图1。然后予1.5%卢戈氏液10 mL自贲门至食管上段喷洒染色，等待3 min观察可疑病灶碘染色不染区如可见粉红色改变记录PCS阳性。见图2。所有病变取活检送病理组织学检查，以病理结果作为诊断金标准。

图1 窄带成像内镜观察食管病灶

图2 碘染色观察食管病灶

1.4 判定标准 根据食管、胃肠上皮性肿瘤维也纳分类[3]，将食管轻度和中度异型增生归为低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)，重度异型增生和原位癌归为高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)，黏膜内癌及黏膜下癌且无淋巴结转移定义为早期食管癌，其中炎症和LGIN统计为非癌病变，HGIN和食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)统计为癌性病变。根据病理结果对碘染色和窄带成像诊断早期食管癌的灵敏度、特异度、诊断准确率进行分析比较。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件统计分析，计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 经活检病理证实食管炎症13处，LGIN 10处，非癌病变共计23处，HGIN和鳞状细胞癌共24处，其中HGIN和鳞状细胞癌行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)14例，拒绝内镜治疗选择外科手术治疗7例，因高龄或合并其它系统疾病拒绝手术3例，经ESD及外科手术治疗共计21例患者术后病理符合早期食管癌诊断标准。

2.2 碘染粉色征早期食管癌诊断结果 碘染粉色征诊断早期食管癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为91.67%(22/24)、82.61%(19/23)、84.62%(22/26)、90.50%(19/21)、诊断准确率为87.23%(41/47)。见表1。

表1 碘染粉色征早期食管癌诊断结果(例)

2.3 窄带成像背景着色征早期食管癌诊断结果 背景着色征诊断早期食管癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为87.50%(21/24)、91.30%(21/23)、91.30%(21/23)、87.50%(21/24)、诊断准确率为89.36%(42/47)。见表2。

表2 窄带成像背景着色征早期食管癌诊断结果(例)

2.4 碘染粉色征及窄带成像背景着色征诊断准确率比较 碘染粉色征诊断准确率为87.23%(41/47)，窄带成像背景着色征诊断准确率为89.36%(42/47)，两种方法诊断准确率差异无统计学意义(χ2=0.571，P>0.05)。

3 讨论

食管鳞癌的筛查及早诊早治是目前提高食管鳞癌治疗效果的有效途径，碘染色不宜用于碘过敏患者、甲状腺功能亢进患者及孕妇，对于下咽、食管入口及颈段食管等特殊解剖部位的病变碘染色检查受到限制[6]。Shimizu等[7]报道碘染色联合PCS可以显著提高食管鳞状细胞癌诊断准确率，灵敏度和特异度分别高达91.9%和94%，而本研究中碘染色灵敏度为91.67%，与该研究结果类似，但特异度仅为82.61%，其中4例PCS阳性活检病理结果为LGIN，2例PCS阴性活检病理结果为HGIN，误判导致特异性下降，分析可能由于部分病灶表面角化及白苔附着影响PCS诊断，此外内镜判断粉色征具有一定主观性，操作者的经验对结果判读存在差异。何雁等[8]研究发现同术后病理相比，术前活检病理诊断有低估风险，本研究中规定取材部位选择PCS阳性区域和BCS阳性区域靶向活检，但结合术后病理其中有2例活检诊断HGIN术后病理升级，1例术后病理诊断原位鳞状细胞癌，另1例肿瘤已侵犯至黏膜下浅层，分析可能与病变形态、取材部位、活检深度、活检组织块数均有关。陈雅华等[9]研究认为碘染粉色征出现时间在60 s以内诊断价值更大，其灵敏度、特异度及准确率分别为92.8%、84.2%及91.0%，本研究碘染色后等待3 min观察PCS，操作时间长，使用碘溶液浓度为1.5%，高于该报道所使用浓度1.0%，理论上PCS会更早出现，目前对于碘染色PCS观察时间的选择尚无统一标准，需要进一步研究论证。叶武等[10]通过对粉色征区域图像颜色进行定量分析避免检查者主观判断偏倚，指导靶向活检提高诊断准确率。国外相关研究[11]认为PCS可能机制是由于炎症或LGIN的角质层上皮通常完整，而HGIN或ESCC的肿瘤细胞累及上皮全层，失去角质层上皮细胞的屏障作用，碘溶液会先消散从而显示出黏膜本身的粉红色。

本研究发现，BCS诊断早期食管癌的灵敏度为87.50%，阳性预测值为91.30%，24例病变中BCS阳性21例，有3例病变出现假阴性，回顾内镜图片分析可能与部分食管早期癌表面角化或白苔附着导致内镜下判断BCS为阴性，而BCS阳性病变中发现2例活检病理报告炎症，同样通过回顾内镜图片发现食管黏膜上皮剥脱或内镜操作过程中镜头对食管黏膜损伤均可导致内镜误判BCS阳性，故建议采用窄带成像进镜观察。Kanzaki等[11]认为BCS发生机制与肿瘤细胞增殖和上皮细胞变薄相关，而Minami等[13]通过RT-PCR和免疫组化检测血红蛋白表达认识到BCS的变化可能与癌区血管外血红蛋白成分有关。随着内镜诊断技术的发展，超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)对食管癌诊断具有一定价值。郑永胜等[14]报道EUS判断早期食管癌浸润深度灵敏度为91.8%特异度为65.6%。但翁晓宇等[15]研究发现EUS对食管癌T分期的准确率仅为59.83%，不推荐单独应用于食管癌早期诊断，本研究未纳入超声内镜诊断早期食管癌资料。李舒等[16]研究发现非放大窄带光成像内镜下观察黏膜血管分支对于诊断早期食管癌具有较高的准确率和敏感度，推荐用于日常筛查工作中使用。2019年我国食管癌筛查专家共识意见[2]推荐上消化道白光内镜检查联合1.2%～2.5%卢戈液染色内镜或窄带成像内镜作为食管癌内镜筛查首选方法。

综上所述，碘染色PCS和窄带成像BCS对早期食管癌的诊断准确性均较高，碘染色简便易行，但操作费时且有不良反应，适用基层医院开展；窄带成像操作简便，并可反复切换观察结果，值得临床推广应用。