艾滋病合并非霍奇金淋巴瘤1例

曹汴川 黄 喆 彭 颖 黄富礼 钟 利 邹永胜

1 病例资料

患者男性，50岁，因“咽喉疼痛2月余，加重伴声音嘶哑5天”于2019年12月11日入住西南医科大学附属医院感染科。患者两月余前，受凉后出现咽喉部疼痛，呈刀割样，进食时明显；有咳嗽，以夜间平卧时明显；有咳痰，为白色粘液痰或泡沫痰，痰量较多；有活动后心累、气促、呼吸困难，休息后可缓解。5天前，患者咽喉疼痛加重，伴声音嘶哑。于当地医院诊治(具体诊治不详)，无明显好转。自发病以来，患者食欲差，睡眠欠佳，小便偏黄，大便正常，体质量下降约5 kg。患者既往无特殊疾病。入院时查体：体温、脉搏、呼吸和血压均正常，体型消瘦，神志清，体位自主，急性病面容，颜面部皮肤潮红，温度正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大，喉发音嘶哑，双肺可闻及少许散在湿性啰音，心、腹查体未见明显异常。

实验室检查：白细胞、中性粒细胞正常，淋巴细胞1.00×109/L，肝、肾功能正常，超敏C反应蛋白24.42 mg/L，血沉81 mm/h。人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus,HIV)抗体初筛试验阳性，HIV核酸定量为5.06×104拷贝/毫升。淋巴细胞免疫分型和绝对计数：CD4+T淋巴细胞计数4.68个/微升、CD8+T淋巴细胞计数901.39个/微升、CD4+/CD8+T比值为0.01；EB病毒核酸检测4.15×103拷贝/毫升。颈胸部CT：①右侧梨状隐窝及会厌前间隙右侧占位，考虑喉癌可能。②双侧上颌窦粘膜增厚。③双肺散在斑片及空洞影，考虑感染性病变可能大。④右肺门淋巴结钙化。纤维鼻咽喉镜检查：鼻咽部未见明显异常，咽部黏膜呈慢性充血，咽后壁少许淋巴滤泡增生，会厌喉面及喉腔可见菜花样新生物生长，新生物表面大量假膜覆盖，新生物致喉腔内各结构(室带、喉室、声带、声门下等)均未能满意窥及，双侧梨状窝显露不清(图1)。喉部新生物病理活检：提示非霍奇金淋巴瘤伴部分坏死，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：广谱细胞角蛋白AE1/AE3阴性，CD34(血管+)，CD20(弥漫+)，CD3ε(部分+)，巨噬细胞CD68(+)，Ki-67(+，70%)(图2)，原位杂交EB病毒小RNA阳性。诊断：①获得性免疫缺陷综合征；②弥漫大B细胞淋巴瘤；③细菌性肺炎；④EB病毒感染。予以头孢哌酮舒巴坦抗感染，乙酰半胱氨酸雾化吸入祛痰等治疗。入院后第五天，患者呼吸困难明显加重，呈吸气性呼吸困难，可见“三凹征”，可闻及喉喘鸣。考虑患者存在Ⅳ度喉梗阻，经会诊后行急诊床旁气管切开术。术后继续予以抗感染、补液等治疗。拟对患者进一步治疗，但患者及家属拒绝继续治疗。

图1 纤维鼻咽喉镜表现

图2 Ki-67免疫组化(Envision法×200)

2 讨论

获得性免疫缺陷综合征(Acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)即艾滋病，它是由HIV引起的一种严重传染病。艾滋病能导致人体免疫功能受损，因而容易合并各种危及生命的机会性感染和恶性肿瘤。有研究[1]发现，在新确诊的艾滋病患者中，有3.3%同时合并有非霍奇金淋巴瘤，且就诊时大多处于疾病中晚期。

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)是一组淋巴造血系统恶性肿瘤的总称，主要发生在淋巴结、脾脏、胸腺等器官，也可发生在淋巴结外的淋巴组织和器官。NHL依据细胞来源分为B细胞、T细胞和NK/T细胞，而弥漫大B细胞淋巴瘤是NHL中最常见的类型。有研究[2]报道，在艾滋病合并淋巴瘤患者中，以B细胞来源的淋巴瘤为主，其中12%左右为中度恶性淋巴瘤(以弥漫大B细胞淋巴瘤为主)。目前，导致NHL的病因尚未明确，可能因素[3-4]包括先天性或后天性免疫功能异常、EB病毒感染、遗传因素以及暴露于化学物质和放射线等其他因素。本病例为AIDS患者，其CD4+T淋巴细胞计数仅为 4.68个/微升，因而患者存在严重的后天性免疫功能缺陷。该患者又在AIDS基础上合并EB病毒感染，EB病毒又是NHL的病原体，因而患者更易发生NHL。

NHL临床表现可有淋巴结肿大、鼻腔病变等局部表现以及发热、消瘦等全身表现。弥漫大B细胞淋巴瘤鼻腔病变表现为鼻塞、鼻出血、局部黏膜溃疡等；随着疾病进展可侵犯对侧鼻腔或邻近的组织和器官，表现为耳鸣、听力下降、咽痛、声嘶等。本例患者在病程中先后出现了咽痛和声嘶，临床上容易与喉结核混淆。及时行纤维鼻咽喉镜检查，取病变部位组织进行病理检查对NHL的诊断至关重要。该患者病变部位病理活检及免疫组化结果进一步提示了NHL可能。

目前，NHL的治疗方法主要包括全身化疗、局部放疗、免疫治疗、手术及造血干细胞移植等。目前标准的首选治疗方案为联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松化疗，联合利妥昔单抗能提高淋巴瘤患者的缓解率及生存率。但也有研究[5]发现，使用利妥昔单抗能增加感染导致的死亡率。本病例由于病情重，患者及家属拒绝进一步治疗，后续不详。

综上所述，AIDS合并NHL可出现多种临床表现，临床医师应尽可能行手术活检或细胞学穿刺以明确诊断，并尽早启动规范的治疗方案，从而改善患者预后，提高患者生存率。