急性淋巴细胞白血病合并唐氏综合征伴关节肿痛误诊1例

马 芹 张玉慧 李晓军 丁 香 孙 莉

1 病例资料

患者，女性，20岁，系“多关节肿痛6个月，加重1周”于2018年3月12日入院。患者入院前6个月无明显诱因下出现左肘关节及双膝关节肿痛，四肢小关节无明显肿痛，未予重视，未就诊。1周前患者左肘及双膝关节明显肿痛，伴双膝关节腔积液，活动障碍。入院查体：神清，表情淡漠，眼距增宽，痴呆面容，贫血貌，心肺、腹部查体未见明显异常。左肘及双膝关节压痛(+)，双膝浮髌试验(+)。血常规：白细胞计数8.84×109/L，淋巴细胞计数3.01×109/L，淋巴细胞百分比34.04%，血红蛋白62 g/L，血小板180×109/L；生化常规示：肝肾功能正常；C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)187.44 mg/L；血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)138 mm/h；人类白细胞抗原-B27(+)；类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体、抗核抗体、ENA多肽谱、抗中性粒细胞抗体均(-)。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节面密度增高，骶髂关节间隙欠光整(见图1)。既往有“法洛四联症”病史，已行手术治疗。初步诊断：脊柱关节病外周型，贫血。予以塞来昔布0.2 g，2次/天;甲氨蝶呤7.5 mg，1次/周(共应用1周);叶酸5 mg，1次/周;白芍总苷0.6 g，2次/天，抗风湿治疗。患者入院时血红蛋白62 g/L，完善相关检查示：叶酸5.8 mmol/L，维生素B12 143.00 pg/mL，血清铁蛋白576.03 ng/mL，血清转铁蛋白2.01 g/L；网织红细胞比值4.02%；直接及间接抗人球蛋白试验均(-)；中性粒细胞CD55% 99.25%，中性粒细胞CD59% 99.97%，红细胞CD55% 97.49%，红细胞CD59% 99.99%。考虑慢性病性贫血伴维生素B12缺乏；给予甲钴胺片，重组人促红素注射液，及输注红细胞悬液2个单位纠正贫血，输血1天后复测血常规血红蛋白升至86 g/L。住院期间定期复查血常规(3月17日)：白细胞计数3.20×109/L，血红蛋白73 g/L，血小板计数65×109/L，患者出现三系减少，予以停用甲氨蝶呤(累计剂量7.5 mg)及叶酸，继续予以塞来昔布抗炎镇痛及白芍总苷调节免疫。完善骨髓活检,活检结果提示：骨髓有核细胞减少，原始细胞约占18.5%，粒、红系增生减低。骨髓免疫分型：发现9%异常B幼稚细胞。骨髓细胞检查：①骨髓增生活跃。粒∶红=2.69∶1 ②淋巴异常增生，占有核细胞74.5%左右。其中原幼淋约52.0%。③粒、红两系增生减低。④骨髓涂片(2 cm×2 cm)未见巨核细胞，血小板减少。骨髓检查诊断：急性淋巴细胞白血病。染色体检查示：47XX,+21。融合基因42项：阴性，WT12.755%。入院诊断：B型急性淋巴细胞白血病(B-acute lymphoblastic leukemia,B-ALL)、唐氏综合征(down syndrome,DS)、法洛氏四联症术后、白血病关节炎(leukemic arthritis,LA)。排除化疗禁忌，予以环磷酰胺 750 mg/m2(1～14天)，强的松60 mg/m2(1～14天)，长春地辛 3 mg (第l、8、15、22天),去甲氧柔红霉素8 mg/m2(1～3天)，培门冬酶3 750 IU (第23天)。现患者定期化疗中，关节肿痛较前明显缓解。

图1 骶髂关节CT

2 讨论

ALL是一种起源于淋巴细胞的B系或T系细胞在骨髓内异常增生的恶性肿瘤性疾病。早期ALL的骨、关节、肌肉疼痛呈现多样性，疼痛发生部位与性质多不固定。LA确切的病因尚不清楚，白血病细胞浸润引起的滑膜反应可能是主要原因[1]。LA可累及下肢大关节，最常见的受累关节是膝关节，也可累及骶髂关节[2]，影像学上骶髂关节CT可表现为双侧骶髂关节面模糊。有研究[3]报道，LA可呈现脊柱关节炎样症状和人类白细胞抗原B27阳性，并提出先天性细胞异常免疫反应与遗传因素可能共同作用于LA的发病机制，值得进一步研究。

本研究中患者眼距增宽，痴呆面容，查染色体47XX,+21，入院诊断为DS。DS是最常见的染色体病，以典型面容和认知损害，高发心脏及免疫缺陷等先天畸形为特征，国内外均有ALL合并DS的(ALL -DS)报道[4-5]。ALL-DS作为一个独特的群体，可能与21三体染色体异常，高细胞因子受体样因子2(cytokine receptor-like factor 2,CRLF2)过度表达率和非受体型酪氨酸激酶2(just another kinase 2，JAK2)突变有关[6]。

本例患者的起病特点易让临床医生依常规思维诊断为脊柱关节病。入院时血常规提示贫血，很难与白血病联系起来，造成临床延误诊断。ALL患者CRP、ESR也可升高，同时可导致外周关节及骶髂关节受累，本例考虑为以外周关节起病的ALL。本例误诊提醒临床医生当患者出现关节肿痛且合并血象进行性改变时，需警惕白血病关节炎，应及时做骨穿，尽早明确诊断。