低潮气量通气联合肺复张对妇科腹腔镜手术患者肺氧合功能及动脉血气的影响

徐 朴 吴敬医 陈美银 陈永权

腹腔镜手术中，为了维持理想的内环境状态，传统方法是调整呼吸参数，如增加潮气量或分钟通气量。有研究[1]表明，适度增加分钟通气量(minute ventilation,MV)至105 mL/kg能有效增加体内CO2的排出，降低妇科患者腔镜术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)的发生率。然而通气量的增加容易导致气道压升高，损伤肺毛细血管屏障，增加其通透性[2]。低潮气量通气能够减少炎性因子在肺组织内的蓄积[3]，降低通气相关性肺损伤(ventilator induced lung injury,VILI)，改善围术期肺氧合功能，成为近年来腔镜术中的研究热点[4]。然而，既往研究主要在胸科术中单肺通气，而且纳入观察的生物学指标较少，本研究旨在探讨妇科腔镜手术中应用低潮气量通气及间断肺复张，评估其对患者动脉血气及氧合功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月至2019年9月在马鞍山市人民医院行妇科腹腔镜手术患者70例，ASAⅠ～Ⅱ级，按照随机数字表法分为L组和C组，每组35例。排除上呼吸道感染、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、哮喘、窦缓或房室传导阻滞、心脏瓣膜病、肝肾功能障碍、术前24 h内服用β受体阻滞剂的患者。两组患者年龄、身高、体质量、体质指数、气腹时间和手术时间等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准，患者或委托人术前签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 患者入室后开放上肢静脉，静滴乳酸钠林格氏液10 mL/(kg·h)。常规监测心电图、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SPO2)，局麻下桡动脉穿刺并置入套管针供术中持续测压。两组患者应用相同的诱导方法：依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，面罩吸氧5 min，肌松完全后气管插管，连接麻醉机行容量控制机械通气，设置L组(低潮气量+肺复张)潮气量(tidal volume,VT)6 mL/kg，呼吸频率(respiratory rate,RR)15次/分，吸呼比(I∶E)1∶1.5，术中每隔30 min行手控肺复张，维持30 cmH2O气道压力持续30 s，停气腹时加用一次肺复张；C组(对照组)常规通气模式：VT9 mL/kg，RR12次/分，I∶E=1∶1.5,围术期未行肺复张。

应用静吸复合麻醉维持：TCI泵注瑞芬太尼血浆靶控浓度3～5 ng/min，右旋美托咪定0.2～0.6 μg/(kg·h)，吸入1.5%～2.5%七氟醚,术中间断追加顺阿曲库铵0.04～0.05 mg/kg维持肌松，术前20 min停用。术中患者体位：气腹稳定后，缓慢调整为20°头低足高位。术中经桡动脉置管近端的三通阀处，应用动脉采血针抽取血液样本，并经血气分析仪(GEM Premier3500)检测动脉血气。呼气末二氧化碳分压(end-tidal CO2gas tension,PETCO2)数据来自Drager infinity c700监测仪，监测方式为旁流式。围术期维持心率(heart rate,HR)60～100次/分，平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)60～100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),Narcotrend(NT，德国汉诺威医科大学)值40～60。患者术后进入恢复室，待符合拔管要求后拔除气管导管。

2 结果

2.1 两组患者术中不同时间点MAP、HR比较 两组患者术中不同时间点MAP和HR比较，差异有统计学意义(P<0.05)；L组T2～T3时MAP低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；L组T3时HR低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中不同时间点MAP、HR比较

2.2 两组患者术中不同时间点Ppeak、Pplat、CL比较 两组患者术中不同时间点Ppeak、Pplat、CL比较，差异有统计学意义(P<0.05)；L组T2～T3时Ppeak、Pplat低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；L组T2～T4时CL高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术中不同时间点Ppeak、Pplat、CL比较

2.3 两组患者各时点PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比较 两组患者不同时间点PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比较，差异有统计学意义(P<0.05)；L组T1～T3时PaCO2、PETCO2高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；L组T2～T3时Qs/Qt低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者各时点PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比较

表5 两组患者不同时点血气分析参数比较

2.5 两组患者术后感染、肺不张、气胸、低氧血症等并发症比较 两组患者术后72 h内通气相关不良反应如感染、肺不张、气胸、低氧血症等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者术后感染、肺不张、气胸、低氧血症等并发症比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜手术作为微创疗法，具有对患者创伤小、术后恢复快且疼痛较轻的特点，是目前妇科疾病的主要治疗方法。术中CO2气腹引起膈肌上抬且活动受限，功能残气量及CL下降，肺泡有效通气量降低[5]，可能会引起低氧血症和高碳酸血症。本研究结果表明，相对于常规通气量组，低潮气量组气腹后Ppeak降低12.1%，Pplat降低10.2%,Qs/Qt下降17.1%，这与彭晓慧等[6]在老年胃肠手术患者中应用小潮气量肺保护性通气有助肺功能恢复研究的结果相近，进一步验证了低潮气量肺保护通气的可行性[7]。

正压通气影响心脏前后负荷，总体表现为心排出量(cardiac output，CO)下降，实施肺复张时更加显著。本结果显示低潮气量组气腹后MAP和HR未见明显变化，对照组30 min MAP由均值85.43 mmHg升至90.66 mmHg，明显高于低潮气量组。60 min时对照组HR均值67.17次/分较低潮气量组63.03次/分明显升高，考虑术中Trendelenburg体位增加回心血量，而肺复张引起静脉回流减少以及肺阻力增加[8]，经压力感受器反射引起血管扩张和心率减慢。低潮气量组血流动力学平稳，有助于妇科患者术后快速恢复。

Qs/Qt是反映机体肺内分流的重要指标，当Qs/Qt>10%时表明肺内异常分流增加。两组患者Qs/Qt随气腹时间延长呈增长趋势，对照组在气腹30 min后Qs/Qt明显高于低潮气量组。本次研究表明，气腹后，当功能残气量降低至少于闭合容量时，肺内分流将明显增加，导致通气与血流比失调。已有研究[12]证实，肺复张策略应用于胸腔镜肺部手术中，可以改变肺的形态，有效改善氧合并减少肺不张和肺内分流。两组患者术后肺部感染、低氧血症等相关并发症比较无明显差异，这与冯丹丹等[13]的报道一致。肺复张使萎缩的肺泡张开并保持开放状态，增加功能残气量，提高CL，使气体在肺内的分布更加均匀[14]，有效促进了腔镜患者术中肺部气体交换。至于手术时间更长、肥胖及老年患者应用低潮气量联合肺复张策略能否改善氧合功能和避免CO2蓄积，还待进一步研究。

综上所述，低潮气量通气联合间断肺复张，维持循环及内环境稳定的同时，能有效降低肺内分流，改善肺部氧合功能，提高了腹腔镜妇科手术麻醉管理的安全性。