乳腺淋巴瘤的影像学特征及临床病理分析

李贵平 赵茜 朱怀仕 赵德明 张燕 樊云飞

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院放射科；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院病理科，上海 200011）

乳腺恶性淋巴瘤非常少见，仅占乳腺恶性肿 瘤0.05%～0.53%[1]，占所有结外原发性非霍奇金淋巴瘤的1.7%～2.2%[2]。乳腺淋巴瘤分原发性乳腺淋巴瘤（Primary breast lymphoma，PBL）和继发性乳腺淋巴瘤（Secondary breast lymphoma，SBL），对于PBL，Wiseman和Liao E[3]于1972年提出了如下诊断标准:(1)病理结果诊断为淋巴瘤；(2)镜下见乳腺导管及小叶受浸润，而乳腺上皮无恶变；标本的交界区既有正常乳腺组织，又有淋巴瘤侵犯；(3)除患侧腋窝淋巴结受累外，无其他淋巴结淋巴瘤同时发生；(4)不存在其他器官或组织的淋巴瘤病史。SBL是指全身性淋巴瘤同时或继发乳腺受累[4]，SBL较原发性常见，但常常不以乳腺病变首诊，缺乏病理资料，文献报道极少见。

乳腺恶性淋巴瘤影像学表现缺乏特征性，易误诊为乳腺癌，有关乳腺淋巴瘤影像学方面的文献较少，通过总结分析其影像学表现特征，提高乳腺淋巴瘤的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年5月至2020年6月经我院病理证实的乳腺淋巴瘤患者15例，均为女性，年龄45～75岁，平均57.3岁；14例以发现乳腺肿块就诊，1例为左乳腺肿大就诊。病程l周～5月；3例病变生长迅速，1例伴乳腺疼痛。15例患者中，13例接受X线检查，15例均接受超声检查，7例接受CT检查，2例接受MRI检查。

1.2 检查方法

数字化乳腺X线检查采用GE公司 Senographe Essential型乳腺机，HOLOGIC公司LORAD selenia乳腺机，全自动曝光，投照体位检查，包括头尾位和内外侧斜位，必要时给予特殊投照体位及局部加压放大摄影。超声检查采用超声诊断仪PhilipsIU22及Mylab-60超声检查仪，线阵探头，实时线阵高频探头，频率为7.5～15MHz，仰卧位扫查乳腺及双侧腋窝。CT检查采用SIMESOMATON Defintion AS 64排螺旋CT机，扫描范围自胸廓入口至肺底。

检查使用联影uMR560 1.5T超导MRI成像仪、专用乳腺表面线圈，扫描包括TSE T1WI、TSE T2WI、T2WI脂肪抑制序列、DWI（b＝800 s•mm-2）、乳腺矢状位平扫及多期动态增强扫描。由2名影像科医师共同阅片，意见不同时经讨论达成一致。

2 结果

2.1 总体结果

15例患者病灶位于右乳7例，左乳8例；5例为多发结节肿块，9例为单发肿块，1例为弥漫性肿大。共20个病灶，直径0.8～10.5 cm，平均4.3 cm。15例经手术病灶切除或粗针穿刺活检病理证实。

2.2 病理诊断

大体标本为实体性肿块，边界清晰，部分为多结节，质中偏硬，切面呈鱼肉状，切面灰白色、灰黄、灰红，无明显出血坏死。镜下可见肿瘤性淋巴样细胞弥漫浸润乳腺实质，免疫组化细胞表达CD20、CD79a、上皮细胞膜抗原，ki67高表达。B细胞来源淋巴瘤13例（13/15），其中弥漫性大B淋巴瘤12例，1例未分化淋巴瘤；NK/T细胞淋巴瘤2例（2/15），其中1例右乳为弥漫性大B细胞淋巴瘤，左乳为浸润性导管癌，双侧均为原发病灶。

表1 乳腺淋巴瘤影像学特征（n=13）

2.3 X线影像学特征

15例患者中13例行X线检查，3例为多发结节肿块型，8例为单发类圆形或不规则肿块，1例为左乳腺弥漫增大，小叶间质及皮肤明显增厚，伴左侧腋下淋巴结增大。1例未见明显异常，见表1。6例伴患侧腋窝淋巴结肿大。肿块均为边缘清晰或部分遮蔽的等密度或高密度肿块，其中1例SBL肿块周围腺体模糊，皮肤增厚；1例PBL NK/T为右乳类圆形肿块，

另一例SBL NK/T未见明显肿块，仅见双乳外上密度较致密（外院PET/CT左乳见高摄取，B超左乳混合回声团块伴丰富血流）。

2.4 超声检查

15例行超声检查，发现20个病灶。12个表现为低回声，6个表现为高低混杂回声，2个为无回声；9个可探及丰富血流信号，8个边缘可探及少量血流信号，其中1例表现为左乳弥漫性增大伴丰富血流信号，见表2。

表2 乳腺淋巴瘤病灶超声检查特征（n=20）

2.5 CT及MRI检查

7例行CT检查，均为边界清、密度均匀肿块；2例为多发结节肿块，5例现为单发类圆形或不规则肿块，1例为左乳中上肿块，乳晕及下方皮肤增厚，乳腺小叶间隔增粗，此例在X线上表现为肿块周围腺体模糊。7例患者中6例病灶边缘形态能清晰显示，1例致密型乳腺，肿块边缘部分与正常腺体分界不清，见表3。2例行MRI检查，均为类圆形肿块。1例为双侧乳腺发病病例。1例边缘呈分叶状巨大肿瘤。

表3 乳腺淋巴瘤CT检查特征（n=7）

2.6 特殊病例

1例患者为双侧乳腺发病，右乳为弥漫性大B细胞淋巴瘤，左乳腺为浸润性导管癌，见图1。X线特征显示右乳肿块为类圆形等密度肿块，未见明显包膜，周围腺体组织无扭曲及钙化，无乳头凹陷；左乳内侧弥漫沿导管分布的细小点状、分支状、短棒状、蠕虫状钙化，乳头凹陷。MRI检查显示T2WI右乳为团块状混杂等高信号，左乳线状混杂高低信号；脂肪抑制右乳病灶为稍高信号，左乳为混杂低信号；DWI（Diffusion Weighted Imaging，DWI）右乳病灶扩散受限，左乳病灶无明显受限；ADC值（Apparent Diffusion Coefficient，ADC）值右乳0.6×10-3~0.8×10-3mm2•s-1，左乳0.9×10-3～1.2×10-3mm2•s-1。

增强扫描显示右乳病灶界清，呈结节状明显不均匀强化，时间信号曲线（Time-Intensity Curve，TIC）为Ⅱ型，左乳病灶界不清，呈线状、点状、集群样明显强化，TIC曲线为Ⅱ型，MIP（Maximum Intensity Projection，MIP）图像双侧均见增粗的供血血管。

行MRI检查的另一例患者为左乳弥漫性大B细胞淋巴瘤，为边缘呈分叶状巨大肿瘤。T2WI脂肪抑制病灶表现为稍高信号，DWI扩散明显受限，ADC值0.5×10-3～0.7×10-3mm2•s-1；增强扫描不均匀环形强化，TIC曲线为Ⅲ型。

3 讨论

乳腺淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的病理类型，其次为粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。PBL和SBL在影像学上无明显差别，但SBP累及双侧及腋下淋巴结更多见，有研究认为SBP病灶直径较PBL小，数量较PBL多[5]。乳腺淋巴瘤直径（4～5 cm）常较乳腺癌（2～3 cm）大[6]。本组病变平均直径4.3cm，与文献报道相符。乳腺淋巴瘤易多发，约30%～50%患者伴同侧腋窝淋巴结肿大[6,7]，本组中33%为多发病灶，40%伴同侧腋窝淋巴结肿大。淋巴瘤左右乳发生率相似，双乳同时发生少见。

图1 特殊病例——双侧乳腺发病病例影像

图2 特殊病例——左乳分叶状巨大肿瘤病例影像

乳腺淋巴瘤影像学表现缺乏明显特异性，69%-90%表现为等或高密度结节肿块，极少数为弥漫浸润型或无明显异常改变。结节或肿块型多表现为非钙化性、边界清楚或模糊的类圆形或不规则肿块，可能与淋巴瘤的血供丰富，生长迅速有关。所以乳腺淋巴瘤和发生在其他部位的淋巴瘤一样，有多种表现形式，其增强扫描强化方式表现各异。笔者认为在X线上未见明显异常改变的可能为淋巴瘤早期表现的一种，本研究中一例SBL原发为面部肿块确诊NK/T淋巴瘤5个月，左乳肿块2周，PET/CT左乳见高摄取，B超为混合回声团块，X线表现为左乳上方腺体密度较正常腺体密度均匀轻度增高。

有关乳腺淋巴瘤MRI表现文献很少，但表现具有一定的特征性。淋巴瘤血供丰富增强后早期快速强化，TIC曲线以平台型及流出型多见[8]。乳腺淋巴瘤的MRI特征性表现中，血管穿行征为其特征，其ADC值略低于乳腺癌，强化方式多种多样，TIC曲线以Ⅱ型、Ⅲ型多见。由于MR1技术的快速发展及普及应用，DWI等新技术已被广泛应用于乳腺良恶性疾病的鉴别诊断，乳腺淋巴瘤的MRI特征有待于进一步研究。

总之，乳腺淋巴瘤的影像学表现具有一定特征，掌握乳腺淋巴瘤的影像学特征，综合应用影像学检查手段，有助于提高淋巴瘤的诊断准确率。