腹腔镜手术结合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的效果及对患者β-HCG水平的影响

贾利萍 黄艳艳

（安阳市第六人民医院妇产科，河南 安阳 455000）

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，腹腔镜手 术作为该疾病诊断和治疗的金标准而被临床广泛应用，但腹腔镜手术不能有效地将胚胎滋养细胞完全清除，导致残留的滋养细胞继续生长，以致患者血清中β-人绒毛促性腺激素（Human chorionic gonadotrophin，β-HCG）水平下降缓慢，影响后期再次妊娠[1]。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，可抑制叶酸生成而干扰DNA的合成，使胚胎滋养细胞分裂受阻。因此，腹腔镜术后结合药物治疗以提高异位妊娠术后患者再次妊娠率成为临床研究的重点课题[2]。基于此，本研究将我院收治的异位妊娠患者采用腹腔镜手术结合甲氨蝶呤治疗，并对其治疗效果、β-HCG水平及妊娠情况进行观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2018年9月我院收治的88例异位妊娠患者作为研究对象，按照抽签分组法分为对照组和观察组，各44例。其中对照组年龄20~40岁，平均年龄29.32±6.36岁；平均孕产次2.32±0.25次；平均流产4.28±0.52次；合并卵巢黄体破裂小剂量出血1例。观察组年龄21~39岁，平均年龄29.34±6.14岁；平均孕产次2.35±0.26次；平均流产4.31±0.53次；合并卵巢黄体破裂小剂量出血1例。两组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

纳入标准:血β-HCG>1000 IU•L-1；胎心搏动消失；年龄大于18岁者。排除标准:合并血液系统疾病及妇科恶性肿瘤者；对本研究药物（甲氨蝶呤）过敏者；宫内节育器放置者。

1.2 方法

两组患者均完善术前检查后行腹腔镜手术治疗:协助患者采取合理体位并监测生命体征并进行麻醉，麻醉成功后在脐孔下1 cm处做观察孔，将腹腔镜置入腹腔建立气腹，观察包括大小及位置等情况。

气腹建立成功后，分别在左下、右下腹做操作孔并利用操作钳松解粘连，然后在患侧输卵管包块部位做1 cm大小的纵切口，并将妊娠组织取出后缝合切口。观察组在腹腔镜手术结束前，选择病灶输卵管系膜处注射甲氨蝶呤50 mg（辉瑞制药有限公司；国药准字:H20090206；50 mg/支，灭菌注射用0.9%的NaCl溶液3 ml溶解）。注射完毕后对出血部位进行电凝止血并观察出血情况，确定无出血后退镜缝合切口结束手术。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果

两组患者均在术后第1 d末、第4 d末和第7 d末检测β-HCG水平，结合B超检查，如果B超检查包块消失且β-HCG水平恢复正常为显效；如果包块较前缩小且β-HCG水平接近正常水平为有效；如果包块仍存在且β-HCG水平未恢复正常为无效；总有效率=（显效+有效） /总例数×100% 。

1.3.2 血清β-HCG水平

分别抽取两组患者治疗前1 d、治疗1 d末、治疗1周末晨起肘静脉血5 ml，离心处理后取上部血清放置冰箱待测，采用电化学发光法检测以上时间点血清β-HCG水平。

1.3.3 妊娠情况

术后随访1年，观察两组妊娠情况包括未孕、宫内妊娠及再次异位妊娠。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据分析，计数资料用百分比（%）表示，采用X²检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果对比

观察组治疗后总有效率93.18%，高于对照组75.00%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 β-HCG变化情况对比

观察组治疗后β-HCG水平较对照组降低明显（P<0.05），且β-HCG水平恢复正常时间短于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 治疗1年后妊娠情况对比

治疗1年后，观察组宫内妊娠率较对照组高（P<0.05），再次异位妊娠率较对照组低（P<0.05）， 见表3。

表1 治疗效果对比（例（%），n=44）

表2 治疗前、后血清β-HCG水平对比（±SDn=44）

表2 治疗前、后血清β-HCG水平对比（±SDn=44）

注：与对照组比较，＊P＜0.05。

组别 治疗前（IU•L-1） 治疗1天（IU•L-1） 治疗1周（IU•L-1） 恢复正常时间（d）对照组 2572.15±153.26 1759.48±105.47 265.69±46.35 13.05±2.14观察组 2552.23±162.53 1101.36±82.65＊ 133.69±26.53＊ 8.96±1.01＊

表3 治疗1年后妊娠情况对比（例（%），n=44）

3 讨论

异位妊娠患者出现大量阴道流血后若不及时处理，生命将受到严重威胁，故早期诊断和处理该疾病对患者预后具有重要意义[2]。随着人们观念的改变，异位妊娠患者多采用保守治疗以保留生育功能，故临床常规采取腹腔镜手术进行治疗，在腹腔镜直视下取出胚胎组织。但由于滋养细胞易侵入子宫肌层，因此单纯的腹腔镜手术无法完全有效地将其清除，而残留的滋养细胞仍具有增殖和分化功能，易诱发再次宫外孕发生[3-4]，故探求合理的治疗方式对异位妊娠患者具有积极意义。甲氨蝶呤是可抑制二氢叶酸转化的叶酸拮抗剂，主要作用机制是选择性作用于细胞分裂S期，阻碍细胞形成二氢叶酸还原酶，使四氢叶酸生成减少，从而抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，干扰DNA的合成和细胞增殖。同时还能抑制胸腺核苷酸合成酶，抑制蛋白质和RNA合成，使具有生长功能的滋养细胞缺乏胸腺嘧啶的营养供给而死亡[5-6]。本研究发现，观察组治疗后总有效率较对照组高。究其原因:腹腔镜手术的手术视野清晰，能对病灶进行判断和观察，局部注射甲氨蝶呤增加了局部给药浓度，使滋养细胞生长受限而停止发育，有助于对手术可能残留的滋养细胞进行彻底清除[7]。

本研究从治疗后不同时间段及β-HCG恢复正常水平的时间进行观察，结果显示，观察组患者治疗后不同时间段β-HCG水平降低较对照组明显，且β-HCG水平恢复正常值的时间明显短于对照组。究其原因:腹腔镜手术虽可通过腹腔镜在手术中直视观察并留取病理标本，且能直接观察盆腔情况而将异位的妊娠囊去除，但滋养细胞仍有可能残留并继续生长[8]。本研究在手术过程中将妊娠物取出后并在病灶输卵管系膜处注射甲氨蝶呤以提高病灶局部浓度，从而对异位孕囊滋养细胞清除可能性进一步提高。

本研究对两组患者术后1年妊娠情况进行观察，结果显示观察组宫内妊娠率较对照组高，再次异位妊娠率较对照组低。究其原因:腹腔镜手术未能有效清除患者肌层的滋养细胞，导致滋养细胞在机体内继续增殖并生长，从而导致子宫内膜出现炎症，影响子宫内膜基底层使宫腔内膜纤维化，影响受精卵着床发育从而影响妊娠[9]，而局部使用甲氨蝶呤可通过抑制二氢叶酸还原酶途径，破坏滋养细胞DNA和RNA的合成，导致其死亡，从而有效地维持宫腔环境，改善妊娠情况[10]。

综上所述，对异位妊娠患者采取腹腔镜手术结合甲氨蝶呤治疗可提高治疗效果、快速降低β-HCG水平及改善妊娠情况。