瘤床同步加量调强放疗与序贯瘤床加量调强放疗治疗乳腺癌的临床效果观察

李恩萍，史天云，王博，张欣萍

南阳市第一人民医院妇科，河南 南阳 473010

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤。近年来，中国乳腺癌的发病率逐年升高，且趋于年轻化[1]。早发现、早治疗是乳腺癌治疗的关键，对提高患者生存率、降低病死率具有重要意义。近年来，随着诊断水平的提高，人们开始注重乳腺癌术后美学效果和生活质量，保乳治疗得到广泛重视，传统患乳与胸肌切除配合同侧腋窝淋巴结清扫的治疗方式已逐渐被保乳手术后辅以放化疗所替代[2-3]。目前，保乳术后常用的放疗方案是全乳照射50 Gy，另加瘤床局部补量，降低局部复发率。但放疗时间过长不仅可能会造成部分患者的局部复发率升高，还可能增加远期乳腺纤维化的风险[4-5]。本研究对保乳术后瘤床同步加量调强放疗与序贯瘤床加量调强放疗两种技术的疗效、不良反应和美容效果进行比较，旨在为临床乳腺癌保乳术后放疗方式的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月至2014年2月于南阳市第一人民医院行保乳手术的乳腺癌患者。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中关于乳腺癌的诊断标准[6]；②经影像学检查确诊为单发肿瘤病灶；③于本院进行保乳手术治疗；④乳腺癌分期为Ⅰ期或Ⅱ期；⑤肿瘤边缘与乳晕的距离大于2 cm；⑥病灶局限于乳腺同一象限。排除标准：①手术前3个月内接受过放疗或其他治疗；②存在中枢神经系统转移或合并不易控制的精神类疾病；③吸收不良或上消化道完整性不佳；④未遵从放化疗方案或未配合随访；⑤合并其他部位良恶性肿瘤；⑥妊娠期或哺乳期妇女；⑦合并其他脏器功能不全；⑧合并免疫系统或凝血系统障碍；⑨临床资料不全。根据纳入和排除标准，本研究共纳入84例乳腺癌患者，依照术后放疗方式的不同将其分为同步治疗组（n=43，行瘤床同步加量调强放疗）和序贯治疗组（n=41，行序贯瘤床加量调强放疗）。两组患者的年龄、月经状态、肿瘤部位等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CT模拟定位 嘱患者取仰卧位，上肢上举，充分暴露患侧乳腺，患者体表放置金属进行标记，手术疤痕需另外进行标记。CT轴位扫描范围为环甲膜到肺下缘下5 cm处，层厚为3 mm。

1.2.2 勾画靶区 勾画全乳临床靶区体积（clinical target volume，CTV）与危及器官（organs at risk，OAR）。CTV包括胸大肌筋膜和患侧乳腺。计划靶体积-1（plan target volume-1，PTV-1）指在CTV的基础上外界、内界、后界各向外扩大5 mm区域，PTV-1前界位于皮肤下3 mm。综合考虑确定大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV），将GTV边缘向外扩大15 mm定为计划靶体积-2（plan target volume-2，PTV-2），注意PTV-2前界在皮下3 mm以内，后界不得超越胸壁和肺交界处。

1.2.3 放疗 序贯治疗组采用6 MVX射线，依照勾画的靶区范围设两个切线野，每个切线野方向设计3～4个子野，PTV-1剂量为每次1.8～2.0 Gy，共进行25次，共45～50 Gy；PTV-1 X射线+电子线野剂量共10～16 Gy，共5～8次。同步治疗组的PTV-1同样采用6 MV X射线，设两个对穿切线大野与两个对穿挡肺及挡高剂量区的子野，PTV-2 X射线/电子线野同步进行加量。PTV-1剂量为每次1.8 Gy，共28次；PTV-2剂量为每次2.15 Gy，共28次。照射方案：锁骨上下区淋巴结，每次2 Gy，共25次；心脏 V30≤15%，平均剂量（mean dose，Dmean）≤10 Gy；同侧肺V20≤25%；对侧乳腺Dmean≤5 Gy；区域淋巴结照射采用一体化调强技术。

表1 两组患者的临床特征

1.2.4 内分泌治疗 绝经后患者给予口服来曲唑2.5 mg/d或阿那曲唑1 mg/d，未绝经患者给予口服三苯氧胺20 mg/d或托瑞米芬60 mg/d，服用5年。

1.2.5 化疗 给予环磷酰胺500 mg/m2+表柔比星75 mg/m2+5-氟尿嘧啶500 mg/m2。21天为1个周期，共化疗6个周期。

1.3 观察指标

比较两组患者的放疗时间、乳房美容效果、放疗相关不良反应发生情况、5年总生存率和5年无进展生存率。乳房美容效果评价标准[7]：优，无明显治疗后遗症，两侧乳腺外形一致；良，患侧乳腺存在局限性毛细血管扩张与轻度色素沉着的现象，外形与对侧存在较小的差异；一般，存在明显治疗后遗症，乳腺外形明显变形，乳头发生移位，出现放射性皮肤改变，但仍在可接受范围内；差，乳腺严重纤维化、回缩，毛细血管扩张。评价并比较两组患者的化疗不良反应发生情况[8]，不良反应分为0～4级。从放疗后的第1个月开始，1年内每3个月随访1次。1～5年内，每半年随访1次。随访方式为电话随访和门诊复查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存情况的比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放疗时间的比较

同步治疗组患者的放疗时间为35～37 d，平均放疗时间为（35.02±0.14）d；序贯治疗组患者的放疗时间为42～44 d，平均放疗时间为（43.11±0.20）d。同步治疗组患者的放疗时间少于序贯治疗组患者，差异有统计学意义（t=213.828，P＜0.05）。

2.2 美容效果的比较

放疗后，同步治疗组和序贯治疗组患者的乳房美容优良率分别为90.70%（39/43）、88.37%（38/41），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者的乳房美容效果

2.3 放疗相关不良反应发生情况的比较

两组患者均发生了白细胞减少、血小板减少、贫血、胃肠道反应、肝功能不全、肾功能不全、心功能损害、皮肤反应。两组患者的各不良反应发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

2.4 远期随访情况的比较

同步治疗组患者的5年无进展生存率和5年总生存率分别为86.05%、95.35%，序贯治疗组患者的5年无进展生存率和5年总生存率分别为87.80%、95.12%。两组患者的5年无进展生存率和5年总生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（图1、图2）

图1 同步治疗组（n=43）和序贯治疗组（n=41）乳腺癌患者的无进展生存曲线

图2 同步治疗组（n=43）和序贯治疗组（n=41）乳腺癌患者的总生存曲线

3 讨论

乳腺癌由多种综合因素导致，主要包括遗传、饮食、激素水平、电离辐射、乳腺良性病变等[9]。随着医药技术的发展，乳腺癌的治疗模式向局部联合全身治疗转变。

放射治疗是恶性肿瘤有效的治疗方法之一，在乳腺癌的治疗中具有重要价值。郛腺癌早期保乳术后行放射治疗是综合治疗中必不可少的环节，可有效消除残存病灶，提高局部控制率，降低术后复发率，提高远期生存率。古晓东等[10]研究发现，保乳术后未行放射治疗患者的复发率是行术后放射治疗患者的3倍，病死率也随之增加8%左右。由此可见，保乳术后行放射治疗对改善乳腺癌患者的预后具有重要价值。调强放疗应用于临床后，瘤床同步加量调强放疗作为加量照射的新形式被应用于保乳术后放疗，其将瘤床需要增加的总剂量平均分配至每日，乳腺照射和瘤床加量在同一计划完成，增加瘤床单次受照剂量，节约瘤床补量所需时间[11-13]。与序贯补量相比，瘤床同步加量调强放疗可提高剂量的均匀性，降低乳腺所接受的高剂量的体积，对于位置较深的病灶，降低了肺和心脏高剂量区域的体积[14-15]。

本研究中，同步治疗组患者的放疗时间少于序贯治疗组患者（P＜0.05），与张振等[16]的研究结果相符。美容效果是保乳治疗过程中另一个值得关注的问题。岳丹等[17]研究发现，早期乳腺癌保乳术后采用高剂量率近距离照射、低剂量率近距离照射、电子线照射3种瘤床补量方法对于美容效果无明显影响，约83%的患者取得了良好的美容效果，9%的患者美容效果较差。Reis Ferreira等[18]亦指出保乳手术的美容效果与肿瘤位置、临床分期、肿块体积、局部感染情况有关，而与放疗方式无明显关系。本研究中，同步治疗组与序贯治疗组患者的乳房美容优良率分别达到90.70%、88.37%，差异不明显，提示两种放疗方式的美容效果相当，未增加皮肤反应。

本研究结果显示，两组患者的各不良反应发生率情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。其中，两组患者均出现了白细胞减少、血小板减少、贫血的症状，但未明显影响患者的治疗过程。在非血液学毒性方面，两组患者皮肤反应的发生率均超过90%，均出现了干性皮炎，但无需中断或延迟治疗，患者于放疗结束后逐步自行恢复。部分患者出现了心功能损害，主要表现为无症状轻度心电图改变，且主要集中在50岁以上且合并心血管疾病的患者，放化疗期间，两组均未出现严重心电图异常的病例。刘金娥等[19]研究发现，接受同步推量调强放疗患者放射性肺炎的发生率高于接受序贯三维适形放疗的患者。本研究中，两组均未出现症状性放射性肺炎的病例，这可能与本研究选择的药物以及调强放射治疗的优势有关。夏重升等[20]比较了序贯加量调强放疗和同步加量调强放疗对早期乳腺癌保乳术后患者的临床疗效与安全性，结果显示，两组患者的临床疗效、美容效果、不良反应发生率比较，差异均无统计学意义，与本研究结果一致。另外，本研究中，两组患者的5年无进展生存率和5年总生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），预后均良好。综上所述，瘤床同步加量调强放疗可以明显缩短乳腺癌术后患者的放疗总时间，抑制治疗过程中肿瘤细胞的再增殖，在保证临床疗效和美容效果的同时，未增加放疗相关不良反应。